L'hémorragie intra-vitréenne correspond à la présence de sang dans la cavité vitréenne (le gel transparent qui remplit les 4/5 du volume de l'œil). Le sang provient en règle de la rupture d'un vaisseau rétinien ou d'un néovaisseau pathologique. Son importance varie d'un simple petit saignement perçu comme quelques mouches noires à une hémorragie massive responsable d'une baisse visuelle complète. C'est une situation clinique qui impose une consultation ophtalmologique rapide pour identifier la cause, qui peut être bénigne ou représenter une urgence chirurgicale.
Symptômes
Les symptômes dépendent du volume et de la localisation du sang dans le vitré :
- Myodésopsies massives : apparition brutale de « pluie noire », de filaments, d'une « toile d'araignée » mobile devant l'œil.
- Vision voilée, perception d'un brouillard rougeâtre ou noirâtre selon l'ancienneté du saignement.
- Baisse visuelle brutale variable, de quelques dixièmes à la perception lumineuse seule en cas d'hémorragie massive.
- Phosphènes (éclairs lumineux), très évocateurs d'une traction vitréorétinienne associée.
- Une amputation périphérique du champ visuel doit faire suspecter un décollement de rétine associé.
Les principales étiologies
Rétinopathie diabétique proliférante (1re cause — environ 1/3 des cas)
Les néovaisseaux prérétiniens ou papillaires, fragiles, peuvent rompre spontanément ou lors d'un effort, d'une hypoglycémie ou d'un pic tensionnel. Une panphotocoagulation rétinienne préalable réduit significativement ce risque. Voir Rétinopathie diabétique.
Décollement postérieur du vitré (DPV) hémorragique
Au moment du décollement du vitré, un vaisseau rétinien peut être arraché, provoquant une hémorragie. Dans environ 10-15 % des DPV hémorragiques, une déchirure rétinienne est associée — un fond d'œil détaillé après éclaircissement est donc impératif. Voir DPV.
Déchirure rétinienne / décollement de rétine
La déchirure rétinienne expose à un saignement par section d'un vaisseau, et menace d'évoluer vers un décollement de rétine — véritable urgence chirurgicale. Voir Déchirure rétinienne et Décollement de rétine.
Macroanévrysme artériel rétinien
Dilatation d'une artère rétinienne (branche artérielle temporale le plus souvent), typique du sujet hypertendu de 60-80 ans, parfois femme. Peut saigner à plusieurs niveaux (sous-rétinien, intra-rétinien, intra-vitréen) et nécessiter un anti-VEGF ou un laser.
Occlusion veineuse rétinienne
Les occlusions ischémiques (surtout OBVR et OVCR) peuvent se compliquer de néovaisseaux saignants en l'absence de traitement. Voir Occlusions veineuses.
DMLA exsudative, myopie forte, inflammation
Les néovaisseaux choroïdiens (DMLA, myopie forte, inflammations comme les uvéites) peuvent rompre la membrane de Bruch et saigner dans le vitré, surtout en phase aiguë.
Traumatisme oculaire ou craniofacial
Contusion oculaire directe, plaie pénétrante, ou traumatisme crânien sévère (syndrome de Terson : hémorragie vitréenne associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne).
Diagnostic
L'examen clinique associe :
- Interrogatoire : antécédents (diabète, HTA, myopie forte, traumatisme), mode d'apparition, signes associés (éclairs, amputation visuelle).
- Examen à la lampe à fente : recherche d'un hyphéma, d'un reflux inflammatoire, d'une cataracte contusive.
- Fond d'œil après dilatation pupillaire : si la visibilité le permet, identification directe de la cause (déchirure, néovaisseaux, macroanévrysme). En pratique, l'hémorragie masque souvent partiellement ou totalement la rétine.
- Échographie en mode B : examen clé lorsque le fond d'œil est non contributif. Sonde placée sur la paupière fermée, examen indolore de quelques minutes. Elle recherche un décollement de rétine associé, une déchirure, un corps étranger, une masse tumorale, et quantifie la densité du saignement.
- OCT maculaire : si la transparence des milieux le permet, utile pour éliminer un œdème ou un décollement maculaire.
Prise en charge
Hémorragie sans décollement de rétine associé
La conduite dépend de l'étiologie identifiée :
- Surveillance avec positionnement semi-assis pour favoriser la sédimentation inférieure du sang et dégager l'axe visuel. Évitement des efforts violents, maintien des anticoagulants en concertation avec le médecin traitant sauf contre-indication formelle.
- Traitement complémentaire dès que la visibilité rétinienne le permet : photocoagulation laser (déchirure, rétinopathie diabétique), injections d'anti-VEGF (néovaisseaux actifs), cryothérapie trans-sclérale si la rétine n'est pas accessible au laser.
- Bilan étiologique systématique : équilibre glycémique et tensionnel, bilan d'une uvéite suspectée.
Indications de vitrectomie
La vitrectomie 25G — chirurgie ambulatoire sous anesthésie locorégionale — est indiquée :
- En urgence si l'échographie détecte un décollement de rétine associé.
- En semi-urgence en cas de rétinopathie diabétique proliférante active, pour nettoyer le vitré, réaliser une panphotocoagulation endoscopique et prévenir la récidive.
- En cas d'hémorragie non résolutive après 6 à 12 semaines de surveillance.
- Chez le patient monophtalme, une indication plus précoce se justifie pour restaurer rapidement la vision.
Voir les fiches dédiées Vitrectomie 25G et Chirurgie du décollement de rétine pour le détail opératoire.
Évolution et pronostic
En l'absence de complication, la résorption spontanée de l'hémorragie se fait progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Elle est plus lente chez le patient âgé et en cas d'hémorragie dense ou organisée. Le pronostic visuel dépend essentiellement de la cause sous-jacente (rétine saine vs RD évoluée, présence ou non d'un décollement) et de la rapidité du traitement étiologique.
Questions fréquentes des patients
Une hémorragie du vitré se résorbe-t-elle spontanément ?
Oui, dans la majorité des cas, l'hémorragie se résorbe progressivement en plusieurs semaines à plusieurs mois. Le temps de résorption dépend du volume, de l'âge du patient et du caractère diabétique ou non. La décision de chirurgie précoce dépend de l'étiologie et non du volume initial.
Dois-je être opéré en urgence ?
Cela dépend de la cause. Si une échographie en mode B montre un décollement de rétine associé, une chirurgie est rapidement indiquée (24-72 h). En l'absence de décollement, la surveillance est souvent possible, avec un traitement complémentaire (laser, anti-VEGF) adapté à la cause, et une vitrectomie décidée seulement si l'hémorragie ne se résorbe pas après 6-12 semaines.
À quoi sert l'échographie en mode B ?
Lorsque le sang empêche de voir la rétine au fond d'œil, l'échographie en mode B — indolore, par application de la sonde sur la paupière fermée — permet de détecter un décollement de rétine sous-jacent, une déchirure, une masse tumorale ou un corps étranger intra-oculaire. C'est l'examen clé de la décision thérapeutique.
Quel positionnement adopter en attendant ?
Repos avec position semi-assise (tête surélevée la nuit par 2-3 oreillers). Cette posture favorise la sédimentation du sang en bas de la cavité vitréenne, ce qui dégage progressivement l'axe visuel central et facilite la surveillance au fond d'œil. Éviter les efforts violents et les activités à risque de traumatisme.
Puis-je continuer mon traitement anticoagulant ?
La plupart des anticoagulants et antiagrégants sont poursuivis car leur arrêt expose à un risque thrombo-embolique. Une adaptation éventuelle se discute avec votre médecin traitant ou votre cardiologue, jamais en automédication. Le rapport bénéfice/risque est presque toujours en faveur du maintien.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien ophtalmologue, cofondateur du Cabinet Ophtalife (Boulogne-Billancourt).
Praticien Contractuel au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris), ancien Assistant des Hôpitaux de Paris (Quinze-Vingts) et ancien Interne des Hôpitaux de Paris.
Titulaire du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023) et du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022.
Apparition brutale de mouches volantes ou d'une baisse visuelle ?
L'apparition de myodésopsies massives, d'éclairs ou d'une vision voilée rougeâtre doit conduire à un examen ophtalmologique rapide. Un fond d'œil dilaté et, si besoin, une échographie en mode B permettent d'identifier la cause et d'organiser la prise en charge adaptée.
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