Implants toriques

Les implants toriques sont des lentilles intraoculaires pliables conçues pour corriger simultanément la cataracte et un astigmatisme cornéen régulier. Chez les patients astigmates opérés d'une cataracte, ils réduisent de façon marquée la dépendance aux lunettes pour la vision de loin. Leur efficacité repose sur deux conditions techniques impératives : un calcul précis (biométrie + topographie, formules Barrett Toric / Kane Toric / Abulafia-Koch) et un alignement axial rigoureux en peropératoire.

Indications

L'implant torique s'adresse aux patients présentant :

• Un astigmatisme cornéen régulier ≥ 1,0 à 1,25 D mesuré en biométrie + topographie cornéenne. En deçà, les incisions arciformes (LRI) ou l'implant monofocal simple restent préférables.
• Une cornée saine et stable (pas de kératocône évolutif, pas d'ectasie post-LASIK évolutive, pas de sécheresse oculaire sévère altérant la qualité de la kératométrie).
• Une motivation à réduire la dépendance aux lunettes pour la vision de loin.
• Une attente réaliste : l'implant torique corrige l'astigmatisme, il ne corrige pas la presbytie (sauf version torique multifocale / EDOF).

Les contre-indications relatives comprennent : pathologie rétinienne altérant la fixation, antécédent d'infection cornéenne récente, astigmatisme irrégulier, pseudoexfoliation capsulaire avec faiblesse zonulaire majeure (risque de rotation postopératoire).

Bilan préopératoire spécifique

• Biométrie optique (IOLMaster 700, Lenstar, Argos) avec kératométrie sur plusieurs méridiens.
• Topographie cornéenne (Pentacam, Galilei, OPD-Scan) pour confirmer la régularité et évaluer l'astigmatisme postérieur — non négligeable (jusqu'à 0,3 à 0,5 D, nomogramme d'Abulafia-Koch).
• OCT maculaire systématique pour dépister toute pathologie maculaire qui contre-indiquerait un implant premium.
• Calcul via les formules de dernière génération : Barrett Toric Calculator, Kane Toric, Holladay 2 with Abulafia-Koch. Ces formules intègrent l'astigmatisme cornéen postérieur et améliorent la prédiction de l'astigmatisme résiduel.
• Marquage de l'axe de référence : classiquement manuel à 0°-180° à la lampe à fente patient assis, pour compenser la cyclotorsion en décubitus. Des systèmes de guidage peropératoire (Verion, Callisto Eye, ORA) affichent l'axe cible sur le microscope et sécurisent l'alignement.

Principe et choix de l'implant

L'implant torique est une lentille monofocale classique à laquelle est ajouté un cylindre correcteur sur l'une des faces. Il comporte des marques gravées sur l'optique indiquant l'axe du cylindre, permettant au chirurgien d'aligner précisément l'implant sur l'axe cornéen prévu. Les implants modernes en acrylique hydrophobe à haptiques fermées ou en plaque présentent la meilleure stabilité rotationnelle (rotation moyenne < 3° à 1 an selon Vale et al., J Cataract Refract Surg 2016).

Les cylindres disponibles couvrent en général de T2 à T9 (soit 1,00 à 6,00 D au plan de l'implant), avec plusieurs pas intermédiaires. Au-delà, un geste complémentaire (LASIK de retouche, PKR) peut être envisagé.

Déroulé de l'intervention

Le temps chirurgical est identique à une chirurgie de la cataracte standard (voir chirurgie de la cataracte), avec deux étapes supplémentaires :

• Marquage préopératoire de l'axe de référence (0°-180°) ou utilisation d'un guidage numérique.
• Alignement peropératoire : une fois l'implant injecté, le chirurgien le fait tourner délicatement pour aligner les marques gravées sur l'axe cible. Le viscoélastique est ensuite soigneusement évacué pour éviter toute rotation secondaire.

Anesthésie topique le plus souvent, hospitalisation ambulatoire, durée de l'intervention 15 à 25 minutes.

Suites opératoires

• Collyres antibiotique + anti-inflammatoire pendant 3 à 4 semaines.
• Coque oculaire nocturne 5 à 7 nuits.
• Contrôle J1, J7 et M1. Mesure de l'axe de l'implant et de l'astigmatisme résiduel.
• Éviter les traumatismes oculaires et les frottements les premiers jours — une rotation significative survient, si elle doit survenir, dans les 2 premières semaines.
• Stabilité réfractive définitive à 4-6 semaines.

Résultats attendus

• Astigmatisme résiduel ≤ 0,50 D chez 75 à 85 % des yeux avec les formules de dernière génération (Ferreira et al., J Cataract Refract Surg 2018).
• Acuité visuelle non corrigée de loin ≥ 6/10 chez plus de 85 % des patients.
• Nette réduction de la dépendance aux lunettes pour la vision de loin (conduite, sport, extérieur).
• Lunettes de près encore nécessaires (sauf version torique multifocale / EDOF).
• Satisfaction patient ≥ 90 % dans les séries publiées.

Complications spécifiques

• Rotation postopératoire : principale complication spécifique. Moins de 3 % des implants modernes subissent une rotation significative (> 10°) nécessitant un repositionnement. Ce geste, réalisé dans les 4 à 6 semaines après la chirurgie, est simple et rapide.
• Erreur d'axe peropératoire : prévenue par le marquage manuel à la lampe à fente et/ou le guidage numérique.
• Sur ou sous-correction : rare avec les formules modernes ; une petite correction résiduelle peut être traitée par retouche laser cornéenne.
• Les autres complications (œdème maculaire, endophtalmie, opacification capsulaire postérieure) sont les mêmes que dans la chirurgie de la cataracte standard — voir la page chirurgie de la cataracte.

Alternatives aux implants toriques

• Incisions cornéennes relaxantes (LRI) réalisées en même temps que la phacoémulsification : utiles pour les astigmatismes modérés (0,75 à 1,5 D). Moins prédictibles que l'implant torique au-delà.
• Retouche laser cornéenne (LASIK, PKR) après implantation monofocale standard : possible, mais ajoute un acte.
• Implants monofocaux standards + lunettes : option remboursée intégralement, parfaitement acceptable si le patient ne souhaite pas de surcoût.
• Implants toriques multifocaux / EDOF : pour les astigmates souhaitant une indépendance à toutes les distances — voir implants multifocaux.

Sources et références

• Abulafia A, Barrett GD, Kleinmann G, et al. Prediction of refractive outcomes with toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2015;41(5):936-944. doi:10.1016/j.jcrs.2014.08.036
• Vale C, Menezes C, Firmino-Machado J, et al. Astigmatism axis stability of a new toric intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2016;42(11):1617-1623. doi:10.1016/j.jcrs.2016.08.026
• Ferreira TB, Ribeiro FJ, Pinheiro J, et al. Comparison of refractive outcomes with toric IOL calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1123. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.023
• Kane JX, Connell B, Yip H, et al. Accuracy of toric intraocular lens calculations using toric calculators. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1134-1141. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000233
• American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye — Preferred Practice Pattern. 2021. aao.org
• Société Française d'Ophtalmologie (SFO) — Rapport 2023 : Chirurgie de la cataracte et implants. sfo-online.fr

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