La vitrectomie est l'intervention de référence de la chirurgie vitréo-rétinienne moderne. Elle consiste à retirer le vitré (gel transparent qui remplit les 4/5 postérieurs de l'œil) pour accéder à la rétine et traiter une large palette de pathologies rétiniennes et maculaires. Réalisée par voie mini-invasive (micro-orifices de 0,4 à 0,5 mm), elle se fait en ambulatoire sous anesthésie locorégionale.
Chirurgien titulaire du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne
Le Dr Majoulet est titulaire du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Université Paris-Saclay, 2024), formation hyper-spécialisée dédiée aux interventions rétiniennes complexes, et travaille en lien avec les services hospitaliers de référence (CHNO des Quinze-Vingts).
Qu'est-ce que le vitré ?
Le vitré est un gel transparent composé à 98 % d'eau, de fibres de collagène et d'acide hyaluronique. Il occupe la cavité postérieure de l'œil, entre le cristallin et la rétine. Avec l'âge, il se liquéfie et peut se détacher de la rétine : c'est le décollement postérieur du vitré (DPV). Dans les pathologies rétiniennes, le vitré peut :
- Tirer sur la rétine (tractions vitréo-rétiniennes) : déchirures, trous maculaires.
- Former des membranes qui déforment la rétine (membranes épirétiniennes).
- Être opacifié par du sang (hémorragie intravitréenne) ou par de l'inflammation (vitrites, endophtalmies).
- Permettre la migration de cellules qui forment des néovaisseaux ou des tractions (rétinopathie diabétique).
Indications principales de la vitrectomie
Décollement de rétine rhegmatogène
Traitement chirurgical des décollements de rétine par déchirure(s) : vitrectomie + recherche et traitement des déchirures (laser ou cryo) + tamponnement par gaz ou huile de silicone. Alternative ou complément à l'indentation sclérale (cryo-indentation). Voir Décollement de rétine.
Trou maculaire idiopathique
Vitrectomie + pelage de la MLI (membrane limitante interne) à l'aide d'un colorant vital + tamponnement par gaz (SF6 ou C3F8). Taux de fermeture anatomique > 90 %. Voir Trou maculaire.
Membrane épirétinienne
Vitrectomie + pelage de la membrane épirétinienne (MER) + pelage MLI (geste optionnel selon les équipes et les études récentes). Indication posée sur le retentissement fonctionnel (baisse visuelle, métamorphopsies marquées). Voir Membrane épirétinienne.
Rétinopathie diabétique proliférante — complications sévères
Indications : hémorragie intravitréenne ne se résorbant pas, décollement de rétine tractionnel, prolifération fibro-vasculaire maculaire. Geste complexe, souvent long, avec endolaser panrétinien, pelage des membranes tractionnelles et parfois tamponnement par silicone. Voir Rétinopathie diabétique.
Hémorragie intravitréenne sévère ou persistante
Cause fréquente : rétinopathie diabétique proliférante, déchirure rétinienne avec saignement d'un vaisseau, néovaisseaux choroïdiens. La vitrectomie permet l'évacuation et le traitement étiologique.
Autres indications
- Luxation postérieure de cristallin ou d'implant.
- Fovéoschisis myopique, trou maculaire myopique.
- Endophtalmie (infection intraoculaire) — urgence chirurgicale.
- Corps étrangers intraoculaires.
- Vitrite / uvéites postérieures réfractaires, suspicion de lymphome oculaire (biopsie diagnostique).
- Corps flottants invalidants (indication à discuter au cas par cas, balance bénéfice/risque).
Déroulement de l'intervention
Avant l'opération
- Bilan pré-opératoire complet : OCT, rétinographie, biométrie, échographie B si milieux troubles.
- Consultation d'anesthésie préalable.
- Arrêt éventuel des anticoagulants/antiagrégants selon l'avis du cardiologue et le protocole chirurgical.
- Jeûne pré-opératoire strict (6 h d'aliments, 2 h de liquides clairs).
- Arrivée à l'hôpital le matin de l'intervention, sortie en fin de journée.
Pendant l'opération
Le patient est installé, l'anesthésie locorégionale (péribulbaire ou sous-ténonienne) est réalisée. L'œil est désinfecté (Bétadine ophtalmique). Le chirurgien met en place 3 trocarts transconjonctivaux de 25G (0,5 mm) ou 27G (0,4 mm) au niveau de la pars plana (zone sécurisée, 3,5-4 mm du limbe) :
- Un trocart pour l'infusion (maintien de la pression intraoculaire par BSS).
- Un trocart pour l'endo-illumination.
- Un trocart pour le vitréotome (instrument rotatif qui coupe et aspire le vitré).
Selon l'indication, le chirurgien peut ensuite réaliser : pelage de MLI (avec colorant bleu brillant), pelage de membrane épirétinienne, endolaser, cryoapplication, injection d'un tamponnement (BSS, air, gaz SF6/C3F8 ou huile de silicone).
Les tamponnements internes
Air (2-3 jours de résorption)
Tamponnement transitoire, souvent utilisé quand il suffit de maintenir une brève apposition rétinienne. Résorption rapide.
Gaz SF6 (hexafluorure de soufre) — ~2 semaines
Tamponnement intermédiaire. Mélange 18-20 % avec de l'air. Indiqué pour la majorité des trous maculaires et certains décollements simples.
Gaz C3F8 (perfluoropropane) — 6 à 8 semaines
Tamponnement long. Mélange 12-14 % avec de l'air. Indiqué pour les décollements complexes, les trous maculaires larges ou anciens, certains décollements inférieurs.
Huile de silicone — permanent
Tamponnement prolongé (plusieurs mois à années, puis retrait chirurgical). Indiqué dans les décollements complexes, les formes récidivantes, les vitréorétinopathies prolifératives, la rétinopathie diabétique avec décollement tractionnel, les enfants.
Le positionnement post-opératoire
Lorsque le tamponnement est gazeux, la bulle de gaz remonte à la partie supérieure de l'œil en position debout. Pour qu'elle appuie sur la zone à traiter, le patient doit adopter un positionnement spécifique :
- Face vers le bas (face down) en cas de trou maculaire ou de pathologie maculaire.
- Tête sur le côté en cas de déchirure latérale.
- Position assise / dos contre la bulle en cas de pathologie inférieure.
La durée du positionnement dépend de la pathologie et du tamponnement : 3 à 10 jours habituellement. Des équipements (chaise de positionnement, matelas spéciaux) peuvent être proposés. La vision reste très limitée tant que la bulle est présente.
Suites opératoires et récupération
- Collyres antibio-corticoïdes pendant 4 à 6 semaines.
- Contrôles : J1, J7, M1, M3 au minimum.
- Éviter de se frotter l'œil, piscine et sport de contact pendant 3-4 semaines.
- Reprise du travail : 1 à 3 semaines selon la profession et la pathologie.
- Récupération visuelle : progressive, souvent plusieurs mois (selon la pathologie initiale et l'état de la macula).
Risques et complications
La vitrectomie mini-invasive moderne est une chirurgie sûre, mais comme toute chirurgie intraoculaire, elle comporte des risques. Les principaux sont :
- Cataracte post-opératoire : quasi-constante dans les 12-24 mois chez un patient phaque > 50 ans. Une chirurgie combinée phacoémulsification + vitrectomie peut être proposée d'emblée.
- Hypertonie oculaire transitoire (inflammation, tamponnement) ou durable (glaucome post-vitrectomie).
- Endophtalmie : rare, environ 0,02-0,05 % (fréquence encore moindre qu'en chirurgie de cataracte grâce aux trocarts auto-obturants).
- Nouveau décollement de rétine : 1 à 5 % selon les indications.
- Hémorragie intra-vitréenne, déchirures iatrogènes.
- Anomalies réfractives après huile de silicone (rare).
- Œdème maculaire post-opératoire.
Questions fréquentes
La vitrectomie est-elle douloureuse ?
Non. Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale péribulbaire ou sous-ténonienne, qui rend l'œil complètement insensible pendant l'intervention. Un confort anesthésique léger (midazolam) peut être associé. L'anesthésie générale est réservée aux cas complexes ou aux enfants.
Combien de temps dois-je rester face vers le bas ?
Cela dépend de la pathologie et du tamponnement. Pour un trou maculaire, 3 à 7 jours classiquement (études plus récentes suggérant qu'un positionnement plus court de 24-72h suffit dans les petits trous). Pour un décollement de rétine maculaire, 5 à 10 jours. Le positionnement précis vous sera indiqué avant la sortie, avec un support écrit.
Vais-je retrouver toute ma vision ?
La récupération visuelle dépend essentiellement de l'état de la macula avant l'intervention. Elle est généralement excellente dans les trous maculaires pris en charge précocement, satisfaisante dans les membranes épirétiniennes, variable dans les décollements de rétine (dépend de si la macula était soulevée ou non), souvent partielle dans les rétinopathies diabétiques proliférantes compliquées.
Pourquoi la cataracte apparaît-elle si souvent après une vitrectomie ?
Le retrait du vitré modifie l'environnement métabolique et oxydant du cristallin. Chez le patient phaque de plus de 50 ans, une cataracte nucléaire apparaît dans 60-90 % des cas dans les 12 à 24 mois. C'est pour cela qu'une chirurgie combinée phaco-vitrectomie est souvent proposée lorsque la cataracte est déjà débutante.
Peut-on reprendre l'avion après une vitrectomie ?
Non, tant qu'une bulle de gaz persiste. L'altitude fait augmenter le volume du gaz et peut provoquer une hypertonie majeure. Délai : 2 semaines (SF6) ou 6 à 8 semaines (C3F8). Si l'intervention a été faite sous huile de silicone, le vol est possible sans délai.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien Ophtalmologue, Rétinologue. DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024). DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023). FEBO (European Board of Ophthalmology) 2022. Praticien Contractuel au CHNO des Quinze-Vingts.
Consultation pré-opératoire de vitrectomie
Une intervention de vitrectomie a été évoquée (trou maculaire, membrane épirétinienne, décollement de rétine, complications de rétinopathie diabétique) ? Une consultation spécialisée permet de faire le point sur l'indication, les alternatives, et de répondre à vos questions avant la décision.
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