MIGS — Chirurgies mini-invasives du glaucome

Les MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery, chirurgies mini-invasives du glaucome) regroupent un ensemble de techniques récentes utilisant des micro-dispositifs implantables ou des gestes peu invasifs pour réduire la pression intraoculaire dans le glaucome à angle ouvert. Elles se caractérisent par de très petites incisions (le plus souvent ab interno, par la chambre antérieure), une récupération rapide et un profil de sécurité nettement plus favorable que celui de la chirurgie filtrante classique.

Elles sont proposées pour les glaucomes légers à modérés — en particulier lors d'une chirurgie combinée avec la cataracte — lorsque l'objectif est de baisser la pression et de réduire le nombre de collyres sans engager les risques d'une trabéculectomie.

Les grandes familles de MIGS

On classe habituellement les MIGS selon la voie d'écoulement empruntée par l'humeur aqueuse :

• Voie trabéculaire (contournement du trabéculum) — iStent inject W (Glaukos), Hydrus Microstent (Alcon), goniotomies (Kahook Dual Blade, GATT). L'effet est limité par la pression épisclérale : baisse pressionnelle modérée mais excellent profil de sécurité.
• Voie sous-conjonctivale (dérivation vers la bulle conjonctivale, analogue à la trabéculectomie) — XEN Gel Stent (AbbVie), PRESERFLO MicroShunt (Santen). Baisses pressionnelles plus marquées, proches de la chirurgie filtrante classique.
• Voie supra-choroïdienne — cette voie a été marquée par le retrait du dispositif CyPass en 2018 pour atteinte endothéliale à long terme ; d'autres dispositifs (MINIject) sont en évaluation.

Indications

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) léger à modéré, non contrôlé par un à trois collyres ou avec mauvaise tolérance des gouttes.
• Patient cataracté avec glaucome associé : la MIGS est alors réalisée dans le même temps opératoire (phaco-MIGS), ce qui optimise le rapport bénéfice/risque.
• Glaucome pseudoexfoliatif ou pigmentaire à pression intraoculaire modérément élevée.
• Alternative à une chirurgie filtrante chez un patient pour lequel la trabéculectomie paraît disproportionnée ou trop risquée (œil unique, antécédent de filtrante échouée, non-compliance au suivi post-op lourd).

Les MIGS ne sont pas indiquées en première intention dans les glaucomes avancés avec pression cible basse, ni dans les glaucomes néovasculaires ou uvéitiques actifs.

Bilan préopératoire

Le bilan est celui de tout glaucome chirurgical :

• Acuité visuelle et réfraction.
• Mesure répétée de la pression intraoculaire, idéalement sur courbe nycthémérale.
• Gonioscopie — indispensable pour confirmer un angle ouvert et repérer les structures anatomiques (trabéculum, éperon scléral).
• OCT papillaire et champ visuel pour quantifier l'atteinte glaucomateuse.
• OCT de segment antérieur selon le dispositif envisagé.
• Évaluation cristallinienne (phase pré-cataracte ou cataractée) qui oriente vers une combinaison phaco-MIGS.

Déroulé de l'intervention

Une MIGS est réalisée au bloc opératoire, en ambulatoire, sous anesthésie topique ou loco-régionale :

1. Installation identique à une chirurgie de la cataracte.
2. Micro-incision cornéenne (≤ 2 mm).
3. En cas de phaco-MIGS : phacoémulsification et implantation préalables, suivies du temps MIGS.
4. Visualisation de l'angle irido-cornéen sous gonioscopie peropératoire (verre de gonioscopie + viscoélastique).
5. Insertion du dispositif : pose d'un ou deux iStent inject W dans le canal de Schlemm, ou d'un Hydrus, ou d'un XEN passé du segment antérieur vers l'espace sous-conjonctival. Pour le PRESERFLO, la pose est ab externo (voie sous-conjonctivale).
6. Fermeture par hydrosuture et contrôle étanchéité.

Le temps MIGS ajoute en général 5 à 15 minutes à la chirurgie. Le retour au domicile est possible le jour même.

Suites et récupération

• Collyres anti-inflammatoires et antibiotiques pendant 3 à 6 semaines, dégressifs.
• Reprise de la vision rapide — quelques jours pour une MIGS combinée cataracte.
• Contrôles à J+1, J+7, puis à 1, 3 et 6 mois, avec mesure de la pression et gonioscopie.
• Les collyres hypotonisants sont souvent arrêtés ou réduits en post-opératoire selon la pression obtenue.
• Pour les MIGS filtrantes (XEN, PRESERFLO), le suivi de la bulle de filtration est plus proche de celui d'une trabéculectomie (needling possible en cas de fibrose).

Résultats et données scientifiques

• iStent inject W (étude pivotale US, phaco-iStent vs phaco seule) : baisse de la pression intraoculaire d'environ 27 % et réduction du nombre de collyres de près de 75 % à 2 ans.
• Hydrus Microstent — étude HORIZON (Samuelson TW et al., Ophthalmology 2019 ; suivi à 5 ans Ahmed IIK et al., Ophthalmology 2022) : chez des patients avec GPAO léger à modéré opérés de cataracte, l'ajout d'un Hydrus double la proportion de patients sans collyre à 5 ans (66 % vs 46 %) et réduit significativement les gestes chirurgicaux secondaires.
• XEN Gel Stent : études comparatives vs trabéculectomie (Schlenker MB et al., Ophthalmology 2017 ; essai Preserflo vs trab.) — efficacité proche, profil de sécurité meilleur, mais taux de needling (reprise par ponction-résorption de la bulle) de 30 à 40 %.
• PRESERFLO MicroShunt : essai randomisé vs trabéculectomie (Baker ND et al., Ophthalmology 2021) — baisse de pression légèrement inférieure à la trabéculectomie à 1 an, mais avec moins de complications précoces.
• CyPass (voie supra-choroïdienne) : retiré du marché en 2018 pour perte endothéliale cornéenne accélérée à 5 ans. C'est un point de vigilance sur l'évaluation à long terme des MIGS supra-choroïdiennes.

Complications possibles

Le profil de sécurité est l'un des principaux atouts des MIGS. Les complications sont le plus souvent mineures et transitoires :

• Hyphéma (saignement de chambre antérieure) : fréquent pour les MIGS trabéculaires, spontanément résolutif.
• Pic pressionnel précoce, contrôlé par collyres.
• Obstruction ou malposition du micro-dispositif, parfois repositionnable au laser YAG.
• Synéchies iris-dispositif (iStent, Hydrus).
• Hypotonie transitoire pour les MIGS filtrantes (XEN, PRESERFLO), plus rarement hypotonie chronique.
• Fibrose de la bulle de filtration (XEN, PRESERFLO) nécessitant un needling ou reprise chirurgicale.
• Complications graves (endophtalmie, décollement choroïdien, atteinte endothéliale à long terme) nettement plus rares qu'après trabéculectomie.

Alternatives

• Laser SLT : première ligne de traitement non chirurgical selon l'essai LiGHT (Lancet 2019), souvent proposé avant ou à la place d'un dispositif MIGS.
• Trabéculectomie : standard chirurgical pour les glaucomes avancés nécessitant une pression cible basse.
• Sclérectomie profonde non perforante : alternative filtrante non perforante, profil de sécurité intermédiaire.
• Collyres hypotonisants en optimisation ou association.

Sources et recommandations

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5^e édition, 2020. eugs.org
• Samuelson TW, Chang DF, Marquis R, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON study. Ophthalmology. 2019;126(1):29-37. doi:10.1016/j.ophtha.2018.05.012
• Ahmed IIK, Rhee DJ, Jones J, et al. Three-year findings of the HORIZON trial: Hydrus microstent for standalone surgery in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2022. (suivi à 5 ans publié en 2023)
• Baker ND, Barnebey HS, Moster MR, et al. Ab-externo MicroShunt versus trabeculectomy in primary open-angle glaucoma: one-year results from a 2-year randomized, multicenter study. Ophthalmology. 2021;128(12):1710-1721. doi:10.1016/j.ophtha.2021.05.023
• American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020. aao.org
• Société Française du Glaucome (SFG). leglaucome.fr

Questions fréquentes