Le strabisme (CIM-10 H50) est un défaut d'alignement des axes visuels. Il touche 2 à 4 % des enfants. Chez l'enfant, son enjeu principal est la prévention de l'amblyopie, car l'œil dévié risque d'être « éteint » par le cerveau pour éviter la vision double. Le dépistage précoce (dès 4 à 6 mois) et la prise en charge multidisciplinaire (ophtalmologue, orthoptiste, parfois strabologue-chirurgien) sont essentiels.
Les différents types de strabisme
| Type | Description |
|---|---|
| Ésotropie (strabisme convergent) | Œil dévié vers l'intérieur. Le plus fréquent chez le jeune enfant. Souvent accommodatif (lié à l'hypermétropie non corrigée). |
| Exotropie (strabisme divergent) | Œil dévié vers l'extérieur. Souvent intermittent chez l'enfant, déclenché par la fatigue ou l'éblouissement. |
| Hypertropie / hypotropie | Déviation verticale. Plus rare, évoquer une paralysie oculomotrice congénitale ou acquise. |
| Strabisme accommodatif | Ésotropie déclenchée par l'effort d'accommodation sur l'hypermétropie non corrigée. Répond à la correction optique. |
| Strabisme précoce (congénital) | Grande angle, apparu avant 6 mois. Correction optique utile mais souvent chirurgie nécessaire. |
| Microstrabisme | Déviation de très petite amplitude, souvent peu visible mais responsable d'amblyopie profonde. |
Dépistage
Tout parent et tout professionnel de santé peut repérer un strabisme :
- Reflets cornéens asymétriques (test de Hirschberg) : à la lumière d'une lampe torche, les reflets doivent être centrés et symétriques sur les deux pupilles.
- Cover-test : en couvrant un œil puis l'autre, on observe un mouvement de restitution.
- Photo avec flash : un reflet rouge asymétrique doit alerter.
- Observation comportementale : enfant qui ferme un œil à la lumière, tête penchée, rapprochement des objets.
Quand consulter en urgence
- Apparition récente d'un strabisme chez un enfant qui ne louchait pas : éliminer une tumeur cérébrale, une paralysie oculomotrice (VI, III, IV).
- Strabisme + baisse d'acuité visuelle : éliminer une cause organique (cataracte, rétinoblastome, atrophie optique).
- Leucocorie (reflet blanc de la pupille) : urgence absolue.
Bilan ophtalmologique
- Interrogatoire (âge d'apparition, caractère constant ou intermittent, antécédents familiaux, traumatisme, développement général).
- Acuité visuelle adaptée à l'âge.
- Étude de la motricité oculaire et de la convergence.
- Cover-test et mesure de l'angle de déviation aux prismes.
- Réfraction sous cycloplégie (atropine ou cyclopentolate) : indispensable, car l'enfant peut masquer une hypermétropie importante.
- Fond d'œil dilaté pour écarter une cause organique.
- Vision binoculaire (test de Lang, de Titmus) quand l'âge le permet.
Prise en charge thérapeutique
Étape 1 : correction optique totale
Lunettes portées en permanence. Dans les strabismes accommodatifs, elles peuvent redresser complètement les yeux en 4 à 12 semaines. L'évaluation à 3 mois permet de distinguer un strabisme accommodatif pur (disparition complète) d'un strabisme mixte (déviation résiduelle).
Étape 2 : traitement de l'amblyopie associée
Si une amblyopie coexiste (fréquent), traitement par occlusion ou pénalisation avant toute chirurgie. On ne doit pas opérer un strabisme sur un œil amblyope sans avoir traité l'amblyopie au préalable.
Étape 3 : rééducation orthoptique
Travail de la convergence, de la fusion, de la vision stéréoscopique selon les possibilités. Particulièrement utile dans les exotropies intermittentes.
Étape 4 : chirurgie (si nécessaire)
Indiquée si une déviation résiduelle persiste après traitement médical bien mené. Elle est réalisée par un strabologue dédié (spécialisation en oculomotricité). L'intervention consiste à affaiblir ou renforcer un ou plusieurs muscles oculomoteurs. Elle est très souvent ambulatoire, sous anesthésie générale chez l'enfant. Le Dr Majoulet adresse à un strabologue dédié pour la prise en charge chirurgicale.
Pronostic
Un strabisme dépisté et traité précocement (avant 4-5 ans) permet dans la majorité des cas un bon alignement oculaire et une acuité visuelle satisfaisante. La vision binoculaire dépend de l'âge d'apparition : elle est souvent préservée dans les strabismes tardifs ou intermittents, rarement normalisée dans les strabismes précoces. Un suivi au long cours est indispensable pour dépister une récidive ou une évolution tardive.
Prendre rendez-vous
Bilan complet, mesure de la correction optique, adaptation ou suivi spécialisé au cabinet Ophtalife, Boulogne-Billancourt.
Rendez-vous sur DoctolibAuteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien ophtalmologue, cofondateur du Cabinet Ophtalife (Boulogne-Billancourt).
Praticien Contractuel au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris), ancien Assistant des Hôpitaux de Paris (Quinze-Vingts) et ancien Interne des Hôpitaux de Paris.
Titulaire du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023) et du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022.