Chirurgie et gestes de surface oculaire

La surface oculaire regroupe la cornée, la conjonctive, le film lacrymal et les paupières avec leurs glandes (glandes de meibomius, glandes lacrymales accessoires). Ses pathologies chroniques — sécheresse oculaire, blépharite et dysfonction des glandes de meibomius (DGM), chalazions récidivants — altèrent la qualité visuelle et le confort quotidien. Lorsque le traitement médical (larmes artificielles sans conservateur, hygiène palpébrale, oméga-3, ciclosporine topique, cyclines orales) atteint ses limites, plusieurs gestes ambulatoires peuvent être proposés : lumière pulsée intense (IPL), bouchons méatiques, incision de chalazion. Cette page présente un panorama et renvoie aux fiches détaillées correspondantes.

Quand envisager ces gestes ?

Les indications de ces techniques surviennent après échec ou insuffisance du traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois :

• Sécheresse oculaire symptomatique (OSDI ≥ 23, BUT < 10 sec, kératite ponctuée superficielle) persistante malgré larmes artificielles sans conservateur, hygiène palpébrale, oméga-3 et parfois ciclosporine topique.
• Dysfonction des glandes de meibomius (DGM) avec meibographie altérée, obstructions des orifices glandulaires, sécrétion épaissie : indication majeure d'IPL.
• Blépharite chronique réfractaire : IPL en complément du traitement médical.
• Sécheresse aqueux-déficiente (Schirmer < 5 mm, syndrome de Sjögren) : bouchons méatiques en premier recours conservateur.
• Chalazion persistant au-delà de 3-6 semaines de traitement médical (chaleur, massages, antibio-corticoïde topique) : incision-curetage.
• Chalazion volumineux, abcédé, ou à retentissement visuel (astigmatisme induit par pression cornéenne) : indication d'emblée.

Bilan préalable systématique

Avant tout geste, un bilan complet de la surface oculaire est réalisé :

• Questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index) ou DEQ-5 pour quantifier les symptômes.
• Examen à la lampe à fente : étude des menisques lacrymaux, de la kératite, des bords libres palpébraux, expression des glandes de meibomius.
• Tests objectifs : BUT (Break-Up Time), test de Schirmer, coloration à la fluorescéine et au vert de lissamine, osmolarité du film lacrymal, inflammation (MMP-9).
• Meibographie (infrarouge) : évaluation de la perte des glandes de meibomius — essentielle avant IPL.
• OCT des ménisques lacrymaux si disponible.
• Recherche et prise en charge des facteurs associés : rosacée, pollution, écrans, pathologies systémiques (Sjögren, thyroïde), iatrogène (antihistaminiques, antidépresseurs, isotrétinoïne).

Algorithme thérapeutique simplifié

1. Première ligne : larmes artificielles sans conservateur (4-10/jour), hygiène palpébrale biquotidienne, chaleur locale (masque chauffant 10 min), soins des cils, oméga-3 oraux, éviction des collyres avec conservateurs.
2. Deuxième ligne : ciclosporine topique 0,1 % (Ikervis®, Restasis®), cyclines orales (doxycycline 40-100 mg/j) 3 mois en cas de rosacée, collyres anti-inflammatoires corticoïdes en cure courte.
3. Troisième ligne (gestes) : IPL (4 séances), bouchons méatiques (sécheresse aqueux-déficiente).
4. Quatrième ligne : sérum autologue, greffe de membrane amniotique, lentilles sclérales, occlusion chirurgicale des points lacrymaux.

Fiches détaillées

• IPL (lumière pulsée) : principes physiques, protocole (4-6 séances IPL), résultats (OSDI, BUT, meibographie), contre-indications (phototypes V-VI, grossesse, cancer cutané récent, photosensibilisants).
• Bouchons méatiques : bouchons en silicone ou collagène, pose inférieure d'abord puis supérieure si besoin, réversibles, efficacité dans 70-80 % des sécheresses aqueux-déficientes.
• Incision-curetage de chalazion : anesthésie locale par injection péri-lésionnelle, incision conjonctivale verticale, curetage à la curette de Meyerhoefer, reprise immédiate des activités.

Résultats et attentes

• IPL : amélioration symptomatique (OSDI) chez 70-85 % des patients à 3 mois, bénéfice sur BUT et meibographie. Séances d'entretien tous les 6-12 mois.
• Bouchons méatiques : amélioration symptomatique 70-80 % ; parfois épiphora nécessitant le retrait.
• Incision de chalazion : disparition en 1-2 semaines dans > 90 % des cas ; récidive possible en cas de DGM sous-jacente non traitée.

Complications possibles

• IPL : érythème transitoire, picotements, rare pigmentation ; contre-indications absolues (phototypes V-VI, grossesse, antécédent récent de cancer cutané, traitements photosensibilisants, mélasma, tatouages proches).
• Bouchons méatiques : épiphora gênant (30 %), expulsion spontanée, infection canaliculaire rare, canaliculite.
• Incision de chalazion : hématome palpébral, récidive (5-15 %), rarement infection, cicatrice cutanée si abord transcutané.

Sources et références

• Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008
• Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006
• Chan TCY, Chow SSW, Wan KHN, Yuen HKL. Update on the association between dry eye disease and meibomian gland dysfunction. Hong Kong Med J. 2019;25(1):38-47.
• American Academy of Ophthalmology. Dry Eye Syndrome — Preferred Practice Pattern. 2018.
• Société Française d'Ophtalmologie (SFO) — Rapport 2015 : Surface oculaire.

Prendre rendez-vous

Un bilan complet de la surface oculaire permet d'identifier la cause de la gêne et de proposer le geste le plus adapté :

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