La rétinite pigmentaire (RP) est la plus fréquente des dystrophies rétiniennes héréditaires. Elle touche environ 1 personne sur 4000 dans le monde. Elle est liée à une dégénérescence progressive des photorécepteurs rétiniens, d'abord les bâtonnets (vision nocturne et périphérique), puis les cônes (vision centrale et des couleurs). Plus de 100 gènes sont aujourd'hui identifiés. Depuis 2018, une première thérapie génique (Luxturna®) est disponible pour certains patients porteurs d'une mutation bi-allélique du gène RPE65.
Symptômes évocateurs
- Héméralopie : difficulté à voir dans la pénombre ou dans l'obscurité — c'est le premier symptôme, souvent présent dès l'adolescence ou chez l'adulte jeune.
- Rétrécissement concentrique du champ visuel (vision "en tunnel"), d'aggravation progressive.
- Photophobie, éblouissement.
- Difficulté d'adaptation aux variations de luminosité.
- Baisse d'acuité centrale : tardive en général, liée à l'atteinte des cônes ou à un œdème maculaire cystoïde associé.
Modes de transmission
Autosomique dominante (20-25 %)
Un seul parent atteint. Chaque enfant a un risque de 50 % d'hériter du gène muté. Gènes fréquents : RHO (rhodopsine), PRPH2, RP1. Pronostic en général moins sévère.
Autosomique récessive (15-20 %)
Les deux parents sont porteurs (souvent asymptomatiques). Chaque enfant a un risque de 25 % d'être atteint, 50 % d'être porteur. Gènes fréquents : USH2A, EYS, ABCA4, RPE65, CEP290. Début souvent plus précoce.
Liée à l'X (10-15 %)
Mère porteuse, fils atteints. Gènes principaux : RPGR, RP2. Forme souvent sévère chez le garçon.
Formes syndromiques
La RP peut s'inscrire dans un syndrome plus complexe :
- Syndrome d'Usher : RP + surdité neurosensorielle congénitale (gène USH2A le plus fréquent).
- Syndrome de Bardet-Biedl : RP + obésité + polydactylie + troubles cognitifs + insuffisance rénale.
- Syndrome de Kearns-Sayre : mitochondriopathie.
- Amaurose congénitale de Leber : forme néonatale sévère, souvent liée au gène RPE65 ou CEP290.
Diagnostic
Fond d'œil
Triade classique :
- Migrations pigmentaires en "ostéoblastes" périphériques.
- Artérioles grêles.
- Papille pâle cireuse.
Aspect de "poivre et sel" ou formes sine pigmento aux stades précoces.
Électrorétinogramme (ERG)
Examen clé du diagnostic. Il objective une diminution nette des réponses scotopiques (bâtonnets) dès les stades précoces, puis des réponses photopiques. L'ERG peut être aboli dans les formes évoluées.
Champ visuel (périmétrie Goldmann ou Humphrey)
Rétrécissement concentrique progressif. Scotomes annulaires péri-maculaires aux stades intermédiaires.
OCT maculaire
Amincissement de la couche des photorécepteurs à l'extérieur de la fovéa, avec conservation initiale d'un "îlot fovéolaire" d'ellipsoïde préservé. Un œdème maculaire cystoïde (OMC) est fréquent et sensible à l'acétazolamide oral ou topique (dorzolamide collyre).
Autofluorescence du fond d'œil
Anneau hyperautofluorescent péri-maculaire, dont le diamètre se réduit au cours du temps — marqueur utile du suivi d'évolution.
Diagnostic génétique
Réalisé par des centres de référence (filière SENSGENE en France) avec analyse par séquençage de panel ou exome. Il est indispensable avant tout conseil génétique, tout projet parental, et tout essai thérapeutique. L'accès à la thérapie génique Luxturna® nécessite la mise en évidence d'une mutation bi-allélique du gène RPE65.
Principales dystrophies rétiniennes associées
Maladie de Stargardt (ABCA4)
Dystrophie maculaire la plus fréquente chez l'enfant et l'adulte jeune, liée au gène ABCA4 (autosomique récessif). Baisse visuelle centrale bilatérale, atrophie maculaire et flecks jaunâtres du pôle postérieur. Essais cliniques en cours (thérapie génique, pharmacologie).
Dystrophie des cônes / cônes-bâtonnets
Atteinte prédominante des cônes (vision centrale et des couleurs), avec photophobie intense, baisse visuelle centrale et dyschromatopsie.
Maladie de Best (vitelliforme)
Dystrophie maculaire liée au gène BEST1, d'évolution lente, avec aspect de "jaune d'œuf" maculaire aux stades initiaux.
Choroïdérémie (CHM)
Dystrophie liée à l'X, avec atrophie progressive de l'épithélium pigmentaire, de la choroïde et de la rétine. Essais de thérapie génique en cours.
Prise en charge et perspectives thérapeutiques
Thérapie génique — Luxturna® (voretigene neparvovec)
Autorisée en Europe depuis 2018, c'est la première thérapie génique rétinienne disponible. Elle utilise un vecteur AAV2 pour délivrer une copie fonctionnelle du gène RPE65 par injection sous-rétinienne. Indiquée chez les patients porteurs d'une mutation bi-allélique confirmée du gène RPE65 (amaurose congénitale de Leber et certaines RP récessives). Elle est administrée dans des centres experts en France.
Traitement de l'œdème maculaire cystoïde
Fréquent dans les RP, il répond partiellement aux inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide oral 250-500 mg/j, dorzolamide collyre 3×/j), et plus rarement aux injections intravitréennes de corticoïdes.
Supplémentation
La vitamine A palmitate à haute dose (15 000 UI/j) a été historiquement proposée (essai de Berson 1993), avec un bénéfice marginal et un profil de tolérance à surveiller (hépatotoxicité, ostéoporose). Son usage doit être discuté au cas par cas. L'huile de poisson (DHA) n'a pas démontré de bénéfice robuste.
Thérapies en développement
- Thérapies géniques pour d'autres gènes : RPGR, USH2A, CEP290, CHM, MYO7A.
- Optogénétique (étude PIONEER avec GS030).
- Cellules souches (hESC, iPSC-RPE).
- Implants rétiniens (Argus II, Prima System).
- Thérapies pharmacologiques neuroprotectrices (ciliary neurotrophic factor CNTF, N-acétylcystéine).
Réhabilitation basse vision
Une évaluation en basse vision est indispensable dès l'apparition d'une gêne fonctionnelle significative : aides optiques, contrastes, éclairage, logiciels d'agrandissement, locomotion, orientation, adaptation du poste de travail. Accès possible à une Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH) et au statut de travailleur handicapé. Associations utiles : Retina France, SOS Rétinite, Fédération des Aveugles de France.
Questions fréquentes
La rétinite pigmentaire est-elle évolutive ?
Oui, c'est une maladie progressive, mais l'évolution est très variable selon la forme génétique, l'âge de début et les individus. Un suivi spécialisé annuel permet de documenter l'évolution (champ visuel, OCT, autofluorescence), de rechercher un œdème maculaire traitable et d'identifier les patients éligibles à un essai thérapeutique.
Dois-je porter des lunettes de soleil ?
Oui. Le port de verres filtrants (ambre, jaune, orange) améliore le confort et pourrait théoriquement ralentir la photo-oxydation rétinienne. Des filtres "basse vision" adaptés peuvent être prescrits par l'ophtalmologue ou l'orthoptiste basse vision.
Où faire un diagnostic génétique en France ?
La filière SENSGENE (maladies rares sensorielles) coordonne un réseau national de centres de référence et de compétence, dont le CHNO des Quinze-Vingts à Paris. La prescription d'un séquençage nécessite une consultation spécialisée et un consentement éclairé.
Auteur de cette page
Dr Alexandre Majoulet — Ophtalmologue, Rétinologue — FEBO.
DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024) — Spécialiste en rétine médicale et chirurgicale.
Ancien Chef de Clinique des Universités / Assistant des Hôpitaux de Paris (Quinze-Vingts).
ORCID : 0000-0003-1116-1937 — RPPS : 10101500121.
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Difficulté à voir dans la pénombre, antécédents familiaux de dystrophie rétinienne ou suivi d'une RP : une évaluation spécialisée en rétine médicale peut être réalisée au Cabinet Ophtalife.
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