Trou Maculaire

Le trou maculaire est une perte de substance de pleine épaisseur de la rétine neurosensorielle au centre de la macula, c'est-à-dire dans la fovéa, zone responsable de la vision la plus fine. Il entraîne une baisse de l'acuité visuelle centrale et des déformations de l'image (métamorphopsies). Dans sa forme la plus fréquente, dite idiopathique, il résulte des tractions exercées par le vitré sur la rétine lors du décollement postérieur du vitré lié au vieillissement.

Qu'est-ce qu'un trou maculaire ?

Avec l'âge, le gel vitréen qui remplit la cavité postérieure de l'œil se liquéfie et se décolle progressivement de la rétine : c'est le décollement postérieur du vitré (DPV). Lorsque le vitré adhère anormalement à la fovéa, ce décollement peut exercer une traction vitréomaculaire qui déchire la rétine en son centre, créant un trou. On parle alors de trou maculaire idiopathique (> 80 % des cas).

D'autres causes plus rares existent : myopie forte (trou maculaire myopique, parfois associé à un décollement de rétine), traumatisme oculaire contusif, post-vitrectomie ou secondaire à une membrane épirétinienne.

Classification OCT (International Vitreomacular Traction Study, 2013)

La classification moderne repose sur la mesure en tomographie par cohérence optique (OCT) du diamètre minimal du trou :

Symptômes d'un trou maculaire

• Baisse progressive de l'acuité visuelle centrale d'un œil (souvent l'autre œil compense).
• Métamorphopsies : les lignes droites apparaissent ondulées (grille d'Amsler).
• Scotome central : tache floue ou sombre au centre de la vision.
• Micropsie : sensation que les objets vus par l'œil atteint paraissent plus petits.
• Pas de douleur ni de rougeur : un trou maculaire est toujours indolore.

Comment est posé le diagnostic ?

Le diagnostic repose essentiellement sur deux examens :

• Fond d'œil après dilatation pupillaire : visualisation directe du trou fovéolaire.
• OCT maculaire : examen de référence. En quelques secondes, il confirme la perte de substance rétinienne fovéolaire, mesure précisément le diamètre du trou, analyse l'état du vitré et recherche une éventuelle membrane épirétinienne associée.

L'OCT permet également de différencier un trou maculaire de pleine épaisseur (qui nécessite une chirurgie) d'un pseudo-trou ou d'un trou lamellaire (dont la prise en charge est différente).

Traitement chirurgical : vitrectomie + pelage MLI + gaz

Le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité est la chirurgie. Elle se déroule en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale (péribulbaire) ou générale, et dure en général 30 à 45 minutes.

Les trois temps chirurgicaux sont :

1. Vitrectomie postérieure 25G ou 27G : retrait du gel vitréen par trois trocarts de petit calibre, sans sutures. Induction d'un décollement postérieur du vitré complet s'il n'est pas déjà constitué.
2. Pelage de la membrane limitante interne (MLI) : retrait d'une fine membrane qui tapisse la surface de la rétine, après coloration par un colorant vital (bleu brillant le plus souvent). Ce pelage lève les tractions résiduelles et favorise la fermeture du trou.
3. Tamponnement intraoculaire par gaz expansif : la cavité vitréenne est remplie d'un gaz qui applique les berges du trou contre l'épithélium pigmentaire. Deux gaz sont utilisés selon la taille et la chronicité du trou : SF6 (résorption ~2 semaines) ou C2F6 (résorption ~4 à 5 semaines).

Une chirurgie combinée avec la cataracte (phacoémulsification + implant) est souvent proposée en un seul temps opératoire chez les patients phaques de plus de 50 ans, pour éviter la chirurgie secondaire quasi systématique de la cataracte dans les suites.

Positionnement post-opératoire et suites

Durant toute la période où la bulle de gaz est présente :

• Le voyage aérien est strictement interdit (risque d'expansion de la bulle et d'élévation massive de la pression intraoculaire).
• La vision de l'œil opéré est très floue et remplie par la bulle visible comme une « ligne d'eau » qui descend progressivement.
• Une anesthésie générale avec protoxyde d'azote (N₂O) est contre-indiquée.
• Un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est prescrit pendant 1 mois.

Le suivi OCT est habituellement réalisé à J7, M1 puis M3. La récupération visuelle est progressive sur 3 à 6 mois.

Résultats et pronostic visuel

Pour un trou maculaire idiopathique opéré dans l'année, on peut attendre :

• Une fermeture anatomique dans 90 à 95 % des cas pour les trous < 400 µm.
• Un gain moyen de 2 à 4 lignes d'acuité visuelle.
• Des métamorphopsies qui régressent plus lentement que l'acuité.
• Un risque résiduel de réouverture du trou de l'ordre de 2 à 5 %.
• Un risque de décollement de rétine post-vitrectomie de 1 à 3 %.
• Un risque estimé à 10-15 % de survenue d'un trou maculaire sur l'œil controlatéral, justifiant une surveillance régulière.

Plus la chirurgie est précoce (moins de 6 à 12 mois d'évolution) et plus le trou est de petite taille, meilleur est le résultat fonctionnel final.

Approche du Dr Majoulet

Pour aller plus loin — données scientifiques

• Kelly & Wendel (Arch Ophthalmol, 1991) ont décrit la première série chirurgicale de trous maculaires par vitrectomie avec tamponnement gazeux, avec un taux de fermeture de l'ordre de 58 %. L'addition du pelage de la MLI a progressivement fait monter ce taux au-delà de 90 % (méta-analyse Spiteri Cornish et al., Cochrane, 2013 ; Lois et al., Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011 — étude FILMS).
• Michalewska et al. (Ophthalmology, 2010) ont introduit la technique du lambeau inversé de MLI, qui permet d'améliorer sensiblement les résultats anatomiques dans les grands trous (> 400 µm).
• La classification IVTS (International Vitreomacular Traction Study, Duker et al., Ophthalmology, 2013) a standardisé la terminologie (syndrome de traction vitréomaculaire, trou maculaire de pleine épaisseur classé par diamètre minimal en OCT).
• Dans la cohorte prospective britannique de 1 253 opérations (Steel et al., Eye, 2020), la fermeture est obtenue dans 96 % des cas ; le taux commence à baisser au-delà d'environ 500 µm de diamètre. Dans la série de Manchester (Ch'ng et al., Am J Ophthalmol, 2018), les trous de 400 à 650 µm ferment dans 91 à 98 % des cas avec un pelage simple de la MLI, contre 76 % au-delà de 650 µm. Le lambeau inversé améliore la fermeture des grands trous (méta-analyse de 16 études, Marques et al., Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 2020).
• Le positionnement face-vers-le-bas n'influence pas la fermeture des trous < 400 µm dans l'essai randomisé de Guillaubey et al. (Am J Ophthalmol, 2008) ; pour les grands trous (≥ 400 µm), l'essai PIMS (Pasu et al., JAMA Ophthalmol, 2020) retrouve une fermeture comparable mais une meilleure acuité à 3 mois avec le face-vers-le-bas. Les méta-analyses d'essais randomisés (Hu et al., Acta Ophthalmol, 2016 ; Ye et al., BMC Ophthalmol, 2019) concluent de même : posture peu utile sous 400 µm, recommandée au-delà.

Références indicatives pour le lecteur averti ; elles ne se substituent pas à l'information remise en consultation.

Questions fréquentes des patients

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