Le trou maculaire est une perte de substance de pleine épaisseur de la rétine neurosensorielle au centre de la macula, c'est-à-dire dans la fovéa, zone responsable de la vision la plus fine. Il entraîne une baisse de l'acuité visuelle centrale et des déformations de l'image (métamorphopsies). Dans sa forme la plus fréquente, dite idiopathique, il résulte des tractions exercées par le vitré sur la rétine lors du décollement postérieur du vitré lié au vieillissement.
Qu'est-ce qu'un trou maculaire ?
Avec l'âge, le gel vitréen qui remplit la cavité postérieure de l'œil se liquéfie et se décolle progressivement de la rétine : c'est le décollement postérieur du vitré (DPV). Lorsque le vitré adhère anormalement à la fovéa, ce décollement peut exercer une traction vitréomaculaire qui déchire la rétine en son centre, créant un trou. On parle alors de trou maculaire idiopathique (> 80 % des cas).
D'autres causes plus rares existent : myopie forte (trou maculaire myopique, parfois associé à un décollement de rétine), traumatisme oculaire contusif, post-vitrectomie ou secondaire à une membrane épirétinienne.
Classification OCT (International Vitreomacular Traction Study, 2013)
La classification moderne repose sur la mesure en tomographie par cohérence optique (OCT) du diamètre minimal du trou :
Trou maculaire de petite taille (< 250 µm)
Acuité visuelle souvent peu altérée. Taux de fermeture chirurgicale élevé (> 95 %). La chirurgie est recommandée dès le diagnostic pour obtenir le meilleur gain visuel.
Trou maculaire de taille moyenne (250 à 400 µm)
Acuité visuelle habituellement comprise entre 1/10 et 3/10. Taux de fermeture chirurgicale de l'ordre de 90 à 95 %. La récupération visuelle post-opératoire est progressive sur plusieurs mois.
Trou maculaire de grande taille (> 400 µm)
Plus difficile à fermer chirurgicalement (70 à 85 %). Des techniques avancées de pelage de la membrane limitante interne (MLI) — notamment la technique du lambeau inversé de MLI — sont utilisées pour améliorer les résultats dans les grands trous et les trous chroniques.
Symptômes d'un trou maculaire
- Baisse progressive de l'acuité visuelle centrale d'un œil (souvent l'autre œil compense).
- Métamorphopsies : les lignes droites apparaissent ondulées (grille d'Amsler).
- Scotome central : tache floue ou sombre au centre de la vision.
- Micropsie : sensation que les objets vus par l'œil atteint paraissent plus petits.
- Pas de douleur ni de rougeur : un trou maculaire est toujours indolore.
Comment est posé le diagnostic ?
Le diagnostic repose essentiellement sur deux examens :
- Fond d'œil après dilatation pupillaire : visualisation directe du trou fovéolaire.
- OCT maculaire : examen de référence. En quelques secondes, il confirme la perte de substance rétinienne fovéolaire, mesure précisément le diamètre du trou, analyse l'état du vitré et recherche une éventuelle membrane épirétinienne associée.
L'OCT permet également de différencier un trou maculaire de pleine épaisseur (qui nécessite une chirurgie) d'un pseudo-trou ou d'un trou lamellaire (dont la prise en charge est différente).
Traitement chirurgical : vitrectomie + pelage MLI + gaz
Le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité est la chirurgie. Elle se déroule en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale (péribulbaire) ou générale, et dure en général 30 à 45 minutes.
Les trois temps chirurgicaux sont :
- Vitrectomie postérieure 25G ou 27G : retrait du gel vitréen par trois trocarts de petit calibre, sans sutures. Induction d'un décollement postérieur du vitré complet s'il n'est pas déjà constitué.
- Pelage de la membrane limitante interne (MLI) : retrait d'une fine membrane qui tapisse la surface de la rétine, après coloration par un colorant vital (bleu brillant le plus souvent). Ce pelage lève les tractions résiduelles et favorise la fermeture du trou.
- Tamponnement intraoculaire par gaz expansif : la cavité vitréenne est remplie d'un gaz qui applique les berges du trou contre l'épithélium pigmentaire. Deux gaz sont utilisés selon la taille et la chronicité du trou : SF6 (résorption ~2 semaines) ou C3F8 (résorption ~6 à 8 semaines).
Une chirurgie combinée avec la cataracte (phacoémulsification + implant) est souvent proposée en un seul temps opératoire chez les patients phaques de plus de 50 ans, pour éviter la chirurgie secondaire quasi systématique de la cataracte dans les suites.
Positionnement post-opératoire et suites
Durant toute la période où la bulle de gaz est présente :
- Le voyage aérien est strictement interdit (risque d'expansion de la bulle et d'élévation massive de la pression intraoculaire).
- La vision de l'œil opéré est très floue et remplie par la bulle visible comme une « ligne d'eau » qui descend progressivement.
- Une anesthésie générale avec protoxyde d'azote (N₂O) est contre-indiquée.
- Un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est prescrit pour 3 à 4 semaines.
Le suivi OCT est habituellement réalisé à J1, J7, M1 puis M3. La récupération visuelle est progressive sur 3 à 6 mois.
Résultats et pronostic visuel
Pour un trou maculaire idiopathique opéré dans l'année, on peut attendre :
- Une fermeture anatomique dans 90 à 95 % des cas pour les trous < 400 µm.
- Un gain moyen de 2 à 4 lignes d'acuité visuelle.
- Des métamorphopsies qui régressent plus lentement que l'acuité.
- Un risque résiduel de réouverture du trou de l'ordre de 2 à 5 %.
- Un risque de décollement de rétine post-vitrectomie de 1 à 3 %.
- Un risque estimé à 10-15 % de survenue d'un trou maculaire sur l'œil controlatéral, justifiant une surveillance régulière.
Plus la chirurgie est précoce (moins de 6 à 12 mois d'évolution) et plus le trou est de petite taille, meilleur est le résultat fonctionnel final.
Approche du Dr Majoulet
Principes techniques appliqués
- Vitrectomie 25G en routine, 27G réservée à des indications sélectionnées.
- Coloration systématique de la MLI au bleu brillant (Dual Blue) — agent de coloration peu toxique pour la rétine, préféré au vert d'indocyanine (ICG).
- Pelage MLI étendu sur environ 2 diamètres papillaires autour du trou.
- Technique du lambeau inversé de MLI (Michalewska 2010) pour les grands trous > 400 µm et les trous chroniques : amélioration documentée du taux de fermeture (méta-analyses 2019-2021) au prix d'une récupération fonctionnelle parfois plus lente.
- Choix du gaz adapté : SF6 18-20 % pour les trous petits/moyens avec posture courte ; C3F8 14 % pour les grands trous, les trous chroniques et les contextes myopes.
- Chirurgie combinée phaco-vitrectomie discutée au cas par cas chez le patient phaque de plus de 50 ans, pour éviter la chirurgie secondaire de cataracte quasi systématique.
- Surveillance de l'œil controlatéral avec OCT à chaque contrôle.
Pour aller plus loin — données scientifiques
- Kelly & Wendel (Arch Ophthalmol, 1991) ont décrit la première série chirurgicale de trous maculaires par vitrectomie avec tamponnement gazeux, avec un taux de fermeture de l'ordre de 58 %. L'addition du pelage de la MLI a progressivement fait monter ce taux au-delà de 90 % (méta-analyse Spiteri Cornish et al., Cochrane, 2013 ; Lois et al., Arch Ophthalmol, 2011 — étude FILMS).
- Michalewska et al. (Ophthalmology, 2010) ont introduit la technique du lambeau inversé de MLI, qui permet d'améliorer sensiblement les résultats anatomiques dans les grands trous (> 400 µm).
- La classification IVTS (International Vitreomacular Traction Study, Duker et al., Ophthalmology, 2013) a standardisé la terminologie (syndrome de traction vitréomaculaire, trou maculaire de pleine épaisseur classé par diamètre minimal en OCT).
- Les données sur le positionnement face-vers-le-bas abrégé (24-72 h) dans les trous < 400 µm sont issues de plusieurs essais randomisés (Pasu et al., Ophthalmology, 2020 ; Guillaubey et al., Am J Ophthalmol, 2008).
Références indicatives pour le lecteur averti ; elles ne se substituent pas à l'information remise en consultation.
Questions fréquentes des patients
Combien de temps faut-il rester face vers le bas après l'opération ?
La durée dépend de la taille du trou et du gaz utilisé. Pour les trous < 400 µm, les études récentes (Pasu et coll., Ophthalmology 2020 ; Guillaubey et coll.) montrent qu'un positionnement de 3 à 5 jours est suffisant. Pour les grands trous ou les trous chroniques, un positionnement de 7 jours ou plus peut être recommandé. Les consignes précises vous seront remises en fonction de votre cas.
Quel est le taux de succès de la chirurgie du trou maculaire ?
Le taux de fermeture anatomique est de 90 à 95 % pour les trous de petite et moyenne taille opérés dans l'année. Il est plus bas (70 à 85 %) pour les grands trous ou les trous chroniques. La récupération visuelle est progressive sur 3 à 6 mois, avec un gain moyen de 2 à 4 lignes d'acuité visuelle.
Quand vais-je pouvoir reprendre une vie normale ?
La reprise d'activité est progressive. Éviction des efforts violents et de la natation 2 à 4 semaines. Conduite automobile reprise quand la vision permet les exigences légales (en général 2 à 4 semaines). Le voyage aérien est strictement contre-indiqué tant que la bulle de gaz est présente — environ 2 à 3 semaines pour le SF6, 6 à 8 semaines pour le C3F8.
Vais-je avoir une cataracte après l'opération ?
Chez les patients de plus de 50 ans encore phaques, une cataracte survient dans 80 à 95 % des cas dans les 12 à 24 mois suivant la vitrectomie. Il est fréquent de proposer une chirurgie combinée (vitrectomie + phacoémulsification + implant) dans le même temps opératoire pour éviter une seconde intervention.
Un trou maculaire peut-il se refermer tout seul ?
La fermeture spontanée est possible mais rare, essentiellement dans les très petits trous ou après un décollement postérieur du vitré qui libère la traction. Elle ne doit pas être attendue dans les trous constitués de pleine épaisseur : plus la chirurgie est précoce (moins de 6 à 12 mois d'évolution), meilleur est le résultat visuel final.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien ophtalmologue, cofondateur du Cabinet Ophtalife (Boulogne-Billancourt).
Praticien Contractuel au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris), ancien Assistant des Hôpitaux de Paris (Quinze-Vingts) et ancien Interne des Hôpitaux de Paris.
Titulaire du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023) et du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022.
Consultation spécialisée trou maculaire
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