La myopie forte (ou myopie pathologique) est définie par une correction supérieure à -6 dioptries ou une longueur axiale du globe ≥ 26 mm. Elle concerne aujourd'hui 2 à 3 % de la population française, et sa prévalence augmente fortement dans le monde, notamment en Asie. Au-delà du simple défaut réfractif, la myopie forte est un facteur de risque majeur de complications rétiniennes qui justifie un suivi ophtalmologique spécialisé annuel.
Comprendre la myopie forte
Dans la myopie, le globe oculaire est trop long : l'image nette se forme en avant de la rétine. Plus la myopie est forte, plus le globe est allongé et plus la rétine, la choroïde et la sclère sont étirées et amincies. Dans la myopie forte, des altérations structurelles se développent progressivement : staphylome postérieur, atrophie choriorétinienne, craquelures (« lacquer cracks »), qui fragilisent la rétine et ouvrent la voie à des complications.
Principales complications de la myopie forte
Staphylome postérieur
Déformation focale ou diffuse de la paroi postérieure du globe, détectée à l'OCT grand champ ou à l'échographie B. Classification de Curtin 1977 puis modernisée par Ohno-Matsui 2014. Le staphylome est à la fois un marqueur de sévérité et un terrain anatomique favorisant les complications maculaires.
Néovaisseaux choroïdiens myopiques (mCNV)
Vaisseaux anormaux se développant sous la rétine, souvent à partir de craquelures (lacquer cracks) ou d'atrophie choriorétinienne. Touchent 1 à 10 % des yeux à myopie forte. Se manifestent par une baisse visuelle brutale et/ou des métamorphopsies. L'OCT-A (angio-OCT) est l'examen clé du diagnostic. Traitement par injections intravitréennes d'anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept) en protocole pro re nata : 1 à 3 injections suffisent dans la majorité des cas, avec un excellent pronostic si traitement précoce.
Fovéoschisis myopique et maculopathie de traction
Clivage intra-rétinien et soulèvement localisé de la fovéa dans les yeux à staphylome postérieur sévère. Concerne 10 à 30 % des yeux à myopie forte pathologique. Évolution lente vers le trou maculaire myopique ou le décollement maculaire. Le traitement chirurgical (vitrectomie avec pelage de la MLI, avec ou sans volet inversé de MLI, avec ou sans tamponnement gazeux) est envisagé en cas d'altération visuelle significative.
Trou maculaire myopique
Forme particulière de trou maculaire, souvent associée à un fovéoschisis ou à un décollement rétinien postérieur. Traitement chirurgical par vitrectomie + pelage MLI (volet inversé selon la technique de Michalewska) + tamponnement gazeux. Pronostic fonctionnel moins bon que pour les trous idiopathiques, du fait de l'atrophie choriorétinienne sous-jacente.
Décollement de rétine rhegmatogène
La myopie forte multiplie par 5 à 10 le risque de décollement de rétine. Les déchirures périphériques sur rétine amincie (palissades, trous) sont plus fréquentes et souvent multiples. Tout symptôme d'alerte (myodésopsies brutales, phosphènes, voile noir) chez un myope fort impose une consultation ophtalmologique en urgence.
Atrophie choriorétinienne et zones pauci-pigmentées
Amincissement progressif de la choroïde et de l'épithélium pigmentaire dans les zones étirées, notamment en regard d'un staphylome. Responsable d'une baisse de vision progressive lorsque l'atrophie envahit la région fovéolaire.
Cataracte précoce
Les myopes forts développent souvent une cataracte dès 50-55 ans, de type nucléaire (myopisation progressive, changements fréquents de correction) ou sous-capsulaire postérieure. La chirurgie de cataracte chez le myope fort requiert une biométrie optique de haute précision et comporte un risque accru de décollement de rétine (0,5 à 1 %, jusqu'à 2 % chez le myope fort).
Glaucome associé
La myopie forte augmente le risque de glaucome primitif à angle ouvert par un facteur 2 à 3. Le diagnostic est rendu plus difficile par les anomalies du nerf optique liées à la myopie elle-même (papille oblique, conus myopique). Un dépistage annuel du glaucome est recommandé chez tout myope fort dès 40 ans.
Bilan et suivi du myope fort
Un bilan annuel est recommandé chez tout patient ayant une myopie ≥ -6 D ou une longueur axiale ≥ 26 mm. Il comprend :
- Mesure de la longueur axiale par biométrie optique (IOL Master).
- Rétinographie grand champ couleur et en autofluorescence.
- OCT maculaire (recherche de fovéoschisis, trou maculaire, néovaisseaux).
- OCT-A si suspicion de néovaisseaux choroïdiens.
- Examen de la rétine périphérique après dilatation (verre de Volk, indentation sclérale si besoin).
- Mesure de la pression intraoculaire + OCT RNFL + champ visuel au minimum annuel en raison du risque de glaucome.
Ralentir la progression de la myopie chez l'enfant
Chez l'enfant, des traitements permettent de ralentir la progression de la myopie et donc de limiter à l'âge adulte le risque de complications :
- Collyres d'atropine faiblement dosée (0,01 à 0,05 %), 1 goutte le soir : efficacité démontrée (études ATOM, LAMP). Note réglementaire : ces collyres ne sont pas commercialisés en France et sont obtenus sous forme de préparation magistrale hospitalière par la pharmacie hospitalière, sur prescription d'un ophtalmologiste.
- Lentilles d'orthokératologie (portées la nuit).
- Verres de lunettes à défocalisation périphérique (MiYOSMART, Stellest).
- Lentilles souples à défocalisation.
- Augmentation du temps passé en extérieur (≥ 2 h par jour) et réduction du temps d'écran rapproché.
La prise en charge de l'enfant myope est du ressort de l'ophtalmologiste pédiatrique. Le suivi à l'âge adulte relève ensuite du rétinologue.
Questions fréquentes
Ma myopie peut-elle continuer d'augmenter à l'âge adulte ?
Rarement au-delà de 25-30 ans. Une aggravation rapide chez l'adulte doit faire rechercher d'autres causes : cataracte nucléaire débutante, décompensation d'un kératocône, diabète déséquilibré. Une augmentation prolongée au-delà de 30 ans chez un myope déjà fort doit alerter.
La chirurgie réfractive guérit-elle la myopie forte ?
Non. La chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE, implants phakes, PRELEX) supprime le besoin de correction optique mais ne modifie pas la longueur axiale ni le terrain rétinien. Le patient opéré reste à risque de toutes les complications rétiniennes de la myopie forte. Le suivi annuel de la rétine demeure indispensable après chirurgie réfractive.
Dois-je éviter certains sports ?
Il n'y a pas de contre-indication formelle à la pratique sportive chez le myope fort, mais certains sports à risque traumatique majeur (arts martiaux, sports de combat, plongée extrême) nécessitent une évaluation individualisée. En cas de lésions rétiniennes périphériques connues (palissades, trous), un laser barrage préventif peut être proposé. Voir déchirures rétiniennes.
Peut-on opérer un fovéoschisis myopique ?
Oui, en cas d'altération visuelle significative ou de progression. La chirurgie consiste en une vitrectomie 25G avec pelage de la MLI, avec variantes techniques (volet inversé de MLI, tamponnement par gaz ou sans gaz) selon l'existence ou non d'un trou maculaire associé. Les résultats fonctionnels sont souvent bons mais le pronostic dépend du degré d'atrophie choriorétinienne pré-existante.
Qu'est-ce que le score META-PM ?
C'est la classification internationale de la maculopathie myopique (META-analysis for PathoLogic Myopia, Ohno-Matsui 2015) : stade 0 (sans lésion), 1 (fundus tesselé), 2 (atrophie choriorétinienne diffuse), 3 (atrophie en plaques), 4 (atrophie maculaire complète). Elle permet de coter la sévérité et de stratifier le risque de progression en fonction des atteintes rétiniennes observées.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien Ophtalmologue, Rétinologue. Ancien interne des Hôpitaux de Paris, titulaire du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024) et du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022.
Consultation spécialisée myopie forte
Un bilan rétinien annuel est recommandé dès -6 dioptries. Baisse de vision, métamorphopsies ou corps flottants nouveaux doivent motiver une consultation rapide.
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