Pathologies rétiniennes

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

Définition

La DMLA est une maladie dégénérative de la rétine qui atteint la macula, zone centrale responsable de la vision fine (lecture, reconnaissance des visages). Elle touche principalement les personnes de plus de 50 ans et constitue la première cause de malvoyance dans les pays industrialisés.

Formes cliniques

On distingue deux formes principales. La forme sèche (atrophique), la plus fréquente, évolue lentement par une perte progressive des cellules de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs. La forme humide (exsudative), moins fréquente mais plus agressive, se caractérise par le développement de néovaisseaux choroïdiens qui provoquent des exsudations et des hémorragies sous-rétiniennes, entraînant une baisse de vision rapide.

Symptômes

Baisse de l'acuité visuelle centrale, déformation des lignes droites (métamorphopsies), tache sombre au centre du champ visuel (scotome central). La vision périphérique est habituellement conservée.

Prise en charge

Le diagnostic repose sur l'examen du fond d'œil, l'OCT maculaire et éventuellement l'angiographie. La forme exsudative est traitée par des injections intravitréennes (IVT) d'anti-VEGF qui permettent de stabiliser, voire d'améliorer la vision. Pour la forme sèche, la surveillance régulière et la supplémentation vitaminique (selon les recommandations AREDS) sont essentielles. L'autosurveillance par la grille d'Amsler est recommandée.

Rétinopathie diabétique

Définition

La rétinopathie diabétique est une complication microvasculaire du diabète (type 1 et type 2) qui atteint les vaisseaux de la rétine. C'est la première cause de cécité avant 50 ans dans les pays industrialisés. Sa survenue et sa sévérité sont directement liées à la durée du diabète et à l'équilibre glycémique.

Stades

La rétinopathie diabétique évolue en plusieurs stades : non proliférante (minime, modérée, sévère) puis proliférante, caractérisée par le développement de néovaisseaux rétiniens à risque d'hémorragie intravitréenne et de décollement de rétine tractionnel. L'œdème maculaire diabétique peut survenir à tout stade et constitue la principale cause de baisse de vision.

Symptômes

La rétinopathie diabétique est longtemps asymptomatique, ce qui justifie un dépistage annuel systématique de tout patient diabétique. La baisse de vision survient en cas d'œdème maculaire ou de complication de la forme proliférante.

Prise en charge

Le dépistage repose sur le fond d'œil annuel (ou rétinophotographie). Le traitement de l'œdème maculaire diabétique fait appel aux injections intravitréennes d'anti-VEGF. La rétinopathie diabétique proliférante est traitée par photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser. L'équilibre glycémique et tensionnel reste fondamental.

Occlusions veineuses rétiniennes

Définition

L'occlusion veineuse rétinienne (OVR) est une obstruction d'une veine de la rétine, provoquant un ralentissement du retour sanguin avec hémorragies rétiniennes et œdème. On distingue l'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) et l'occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR), cette dernière étant plus fréquente et de meilleur pronostic.

Facteurs de risque

Hypertension artérielle (facteur de risque principal), diabète, glaucome, troubles de la coagulation, syndrome d'apnée du sommeil. Un bilan cardiovasculaire est systématiquement recommandé.

Symptômes

Baisse de vision unilatérale, brutale ou subaiguë. L'importance de la baisse visuelle dépend de la localisation de l'occlusion et de la survenue d'un œdème maculaire associé.

Prise en charge

Le diagnostic est clinique (fond d'œil) et confirmé par l'OCT et l'angiographie à la fluorescéine. La principale complication est l'œdème maculaire, traité par injections intravitréennes d'anti-VEGF ou de corticoïdes. Une surveillance rapprochée est nécessaire pour dépister une éventuelle ischémie rétinienne, qui peut nécessiter un traitement par photocoagulation laser.

Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC)

Définition

La CRSC est caractérisée par un décollement séreux localisé de la rétine neurosensorielle au niveau maculaire, lié à une hyperperméabilité de la choroïde. Elle touche typiquement l'homme jeune (30-50 ans) et est favorisée par le stress et la prise de corticoïdes.

Symptômes

Baisse de vision unilatérale modérée, scotome central positif (tache grise), métamorphopsies, micropsie (les objets paraissent plus petits), dyschromatopsie. L'épisode est souvent récurrent.

Prise en charge

Le diagnostic repose sur l'OCT maculaire et l'angiographie au vert d'indocyanine. La forme aiguë régresse spontanément dans la majorité des cas en 3 à 6 mois. En cas de forme chronique ou récidivante, un traitement par laser micropulsé sous-liminaire ou par photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine à demi-fluence peut être proposé. L'arrêt des corticoïdes est impératif.

Myopie forte et complications rétiniennes

Définition

La myopie forte (ou myopie pathologique) se définit par une longueur axiale supérieure à 26 mm ou une myopie dépassant -6 dioptries. L'allongement excessif du globe oculaire entraîne un étirement de la rétine et de la choroïde, favorisant de nombreuses complications rétiniennes au cours de la vie.

Complications

Les complications rétiniennes du myope fort sont multiples : néovaisseaux choroïdiens myopiques (maculopathie myopique), atrophie choriorétinienne, fovéoschisis myopique, déchirures et décollement de rétine, trou maculaire. La surveillance régulière du fond d'œil est indispensable.

Prise en charge

Les néovaisseaux choroïdiens myopiques sont traités par injections intravitréennes d'anti-VEGF. Le fovéoschisis et le trou maculaire du myope fort relèvent de la chirurgie vitréo-rétinienne. Les déchirures périphériques sont traitées préventivement par photocoagulation laser. Un suivi annuel par OCT et fond d'œil est recommandé.

Uvéites postérieures

Définition

Les uvéites postérieures sont des inflammations intraoculaires touchant la choroïde et/ou la rétine. Elles peuvent être d'origine infectieuse (toxoplasmose, herpès, tuberculose, syphilis) ou inflammatoire (sarcoïdose, maladie de Behçet, maladie de Vogt-Koyanagi-Harada). Elles nécessitent un bilan étiologique rigoureux.

Symptômes

Baisse de vision, myodésopsies (corps flottants), brouillard visuel. L'atteinte peut être unilatérale ou bilatérale. Les récidives sont fréquentes et les complications (œdème maculaire, cataracte, glaucome secondaire) peuvent compromettre le pronostic visuel.

Prise en charge

Le bilan étiologique associe examens ophtalmologiques (fond d'œil, OCT, angiographie) et bilan systémique. Le traitement dépend de la cause : anti-infectieux en cas d'origine microbienne, corticothérapie et/ou immunosuppresseurs pour les formes inflammatoires. L'œdème maculaire chronique peut nécessiter des injections intravitréennes.

Décollement de rétine

Définition

Le décollement de rétine est une urgence ophtalmologique. Il se produit lorsque la rétine neurosensorielle se sépare de l'épithélium pigmentaire sous-jacent, le plus souvent suite à une déchirure rétinienne à travers laquelle le liquide vitréen s'infiltre sous la rétine (décollement rhegmatogène). Sans traitement, il conduit à une perte de vision définitive.

Facteurs de risque

Myopie forte, antécédent de chirurgie de la cataracte, traumatisme oculaire, antécédent de décollement sur l'autre œil, existence de lésions prédisposantes (dégénérescences palissadiques).

Symptômes

Perception de phosphènes (éclairs lumineux), apparition brutale de myodésopsies (mouches volantes), puis sensation d'un voile sombre progressant dans le champ visuel. La baisse de vision survient lorsque le décollement atteint la macula.

Prise en charge chirurgicale

Le traitement est exclusivement chirurgical. La vitrectomie postérieure est la technique de référence : elle permet de retirer le vitré, d'identifier et de traiter les déchirures par laser endoculaire, puis de réappliquer la rétine au moyen d'un tamponnement interne (gaz ou huile de silicone). Dans certains cas, une indentation sclérale (cerclage) peut être associée ou réalisée isolément. Le pronostic dépend essentiellement de l'atteinte maculaire au moment de l'intervention.

Membrane épirétinienne

Définition

La membrane épirétinienne (MER), aussi appelée « cellophane maculaire » ou « pucker maculaire », est une fine membrane fibreuse qui se développe à la surface de la rétine au niveau de la macula. En se contractant, elle déforme la rétine sous-jacente et altère la vision centrale.

Symptômes

Vision floue progressive, déformation des lignes droites (métamorphopsies), diminution de l'acuité visuelle. Certaines membranes sont asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d'un examen de routine.

Prise en charge chirurgicale

Le diagnostic est confirmé par l'OCT maculaire. Le traitement est chirurgical lorsque la membrane est symptomatique : la vitrectomie avec pelage de la membrane et de la limitante interne permet de libérer la rétine. L'intervention se réalise sous anesthésie locale, en ambulatoire. La récupération visuelle est progressive sur plusieurs semaines à mois.

Trou maculaire

Définition

Le trou maculaire est une ouverture de pleine épaisseur au centre de la macula (fovéa). Il résulte le plus souvent de tractions vitréo-maculaires qui finissent par rompre le tissu rétinien. Il touche principalement les femmes après 60 ans.

Symptômes

Baisse de vision centrale brutale ou rapidement progressive, scotome central (tache fixe au centre de la vision), métamorphopsies. Le trou maculaire affecte significativement la vision de lecture et la vision de précision.

Prise en charge chirurgicale

Le diagnostic est confirmé par l'OCT maculaire qui précise le stade et les dimensions du trou. Le traitement repose sur la vitrectomie avec pelage de la limitante interne et tamponnement par gaz. Un positionnement face vers le sol est nécessaire pendant quelques jours après l'intervention pour favoriser la fermeture du trou. Le taux de fermeture anatomique dépasse 90 % après une première chirurgie.

Hémorragie intravitréenne

Définition

L'hémorragie intravitréenne (HIV) correspond à un saignement dans la cavité vitréenne. Les causes principales sont la rétinopathie diabétique proliférante, les déchirures rétiniennes, les occlusions veineuses rétiniennes, le décollement postérieur du vitré compliqué, et plus rarement la DMLA exsudative ou un traumatisme.

Symptômes

Baisse de vision brutale, perception de « pluie de suie » ou d'un voile rouge/noir, myodésopsies abondantes. L'examen du fond d'œil peut être impossible si l'hémorragie est dense, nécessitant une échographie en mode B pour éliminer un décollement de rétine associé.

Prise en charge chirurgicale

En l'absence de décollement de rétine associé, une période de surveillance de quelques semaines peut être proposée pour permettre une résorption spontanée. En cas de non-résorption, de décollement de rétine associé ou de cause nécessitant un traitement (rétinopathie diabétique proliférante), une vitrectomie est réalisée pour évacuer le sang et traiter la cause du saignement.

Luxation de cristallin et d'implant intraoculaire

Définition

La luxation du cristallin est un déplacement de celui-ci hors de sa position anatomique, par rupture partielle (subluxation) ou totale des fibres zonulaires qui le maintiennent. Elle peut être traumatique, survenir sur un terrain prédisposant (syndrome de Marfan, pseudoexfoliation capsulaire) ou compliquer une chirurgie de la cataracte (luxation secondaire de l'implant intraoculaire dans le vitré).

Symptômes

Baisse de vision brutale, diplopie monoculaire, perception d'un reflet mobile. En cas de luxation dans le vitré, le cristallin ou l'implant peut provoquer une inflammation intraoculaire chronique, un glaucome secondaire ou un œdème maculaire.

Prise en charge chirurgicale

Le traitement est chirurgical par vitrectomie postérieure pour récupérer le matériel luxé dans la cavité vitréenne. Un implant de remplacement peut être fixé à la sclère ou à l'iris, ou positionné dans le sulcus ciliaire, selon la situation anatomique.