Incision-curetage de chalazion

Le chalazion est une inflammation lipogranulomateuse chronique d'une glande de Meibomius dont le canal excréteur s'est obstrué. Lorsqu'il persiste au-delà de 4 à 6 semaines malgré un traitement médical bien conduit (chaud-massage-nettoyage quotidien, collyre ou pommade antibio-corticoïde), un geste d'incision-curetage est proposé. Il s'agit d'un geste ambulatoire de 10 à 15 minutes, réalisé au cabinet sous anesthésie locale, le plus souvent par un abord transconjonctival (face interne de la paupière) qui ne laisse aucune cicatrice visible.

Indications : quand opérer un chalazion ?

L'incision-curetage n'est envisagée qu'après échec d'un traitement médical correctement mené pendant au moins 4 à 6 semaines : application de compresses chaudes 2 à 3 fois par jour, massage palpébral dirigé vers le bord libre, hygiène des paupières, et éventuellement collyre ou pommade associant antibiotique et corticoïde (si l'examen à la lampe à fente confirme l'absence de contre-indication). Une méta-analyse Cochrane (Wu AY et al., Cochrane Database Syst Rev 2017) rappelle qu'une majorité des chalazions de moins de 4-6 semaines régressent spontanément ou sous traitement conservateur.

Les indications chirurgicales retenues sont :

• chalazion persistant > 4-6 semaines malgré traitement médical optimal ;
• chalazion volumineux induisant un astigmatisme mécanique avec baisse de vision (particulièrement chez l'enfant, risque d'amblyopie) ;
• chalazion fistulisé à la peau ou à la conjonctive, avec surinfection chronique ;
• gêne esthétique ou sociale importante ;
• chalazion récidivant au même site chez un adulte — dans ce cas, l'anatomopathologie de la pièce est systématique pour écarter un carcinome sébacé (tumeur rare mais agressive qui mime un chalazion récidivant, surtout chez le sujet âgé — AAO Basic and Clinical Science Course 2023-2024, Section 7).

Bilan préopératoire

Le bilan est essentiellement clinique :

• interrogatoire : date d'apparition, traitements déjà reçus, antécédents (rosacée, blépharite chronique, dysfonctionnement meibomien, chalazions antérieurs), allergies ;
• examen à la lampe à fente : localisation (tarsale supérieure/inférieure, antérieure/postérieure), taille, nombre de chalazions, signes inflammatoires actifs, fistulisation ;
• recherche d'un dysfonctionnement meibomien associé (expression des glandes de Meibomius, meibographie si disponible) — son traitement de fond conditionne la prévention des récidives ;
• en cas de récidive au même site chez l'adulte, un examen soigneux des paupières à la recherche de signes évocateurs de carcinome sébacé (madarose, perte d'architecture du bord libre) doit être réalisé, et l'anatomopathologie sera systématiquement demandée.

Aucun bilan biologique ni imagerie n'est nécessaire pour un chalazion typique. Un traitement anticoagulant ou antiagrégant ne constitue pas une contre-indication au geste, qui est peu hémorragique, mais est signalé pour adapter l'hémostase peropératoire.

Principe de l'intervention

Le principe repose sur trois temps :

1. exposition du tarse par éversion de la paupière à l'aide d'une pince de Desmarres, qui maintient la paupière retournée et permet d'accéder à la face postérieure (conjonctivale) ;
2. incision du tarse en regard du chalazion (tarsotomie), verticale et perpendiculaire au bord libre en cas d'abord conjonctival (pour ne pas léser plusieurs canaux excréteurs parallèles), ou horizontale en cas d'abord cutané ;
3. curetage complet du granulome lipidique à la curette de Meyerhoefer, lavage, hémostase par compression (l'adrénaline du produit anesthésique limite le saignement).

L'abord transconjonctival est la voie préférentielle : il ne nécessite aucune suture, cicatrise spontanément en quelques jours et ne laisse pas de trace cutanée. L'abord cutané (incision horizontale dans un pli cutané naturel, parallèle au bord libre et à au moins 3 mm de celui-ci) est réservé aux chalazions très antérieurs, aux chalazions fistulisés à la peau, ou lorsqu'un examen anatomopathologique d'un prélèvement large est souhaité ; il nécessite 1 à 2 points de suture résorbable fine (6/0 ou 7/0).

Déroulé de l'intervention

1. Accueil au cabinet, vérification de l'identité, du côté à opérer (pastille de repère), et signature du consentement éclairé.
2. Désinfection des paupières et des cils à la povidone iodée aqueuse à 5 %, champage stérile.
3. Anesthésie locale : instillation d'un collyre anesthésique (oxybuprocaïne) puis infiltration péri-lésionnelle de 0,5 à 1 ml de lidocaïne 1 % adrénalinée. Délai d'installation : 2 à 3 minutes.
4. Éversion de la paupière avec la pince de Desmarres.
5. Tarsotomie verticale à la lame de bistouri 11 ou 15, ouverture de la poche lipogranulomateuse.
6. Curetage méticuleux à la curette de Meyerhoefer (évacuation du contenu lipidique et de la paroi granulomateuse).
7. Si nécessaire, cautérisation légère du lit du chalazion.
8. Dans les cas atypiques (sujet âgé, récidive, aspect non typique), envoi en anatomopathologie de la pièce.
9. Pommade antibiotique (acide fusidique ou tobramycine) et pansement occlusif pour 24 heures.

Suites opératoires et consignes

• Pansement occlusif conservé 24 heures (à enlever le lendemain matin).
• Ablution à l'eau tiède dès le lendemain ; pommade antibiotique 2 à 3 fois par jour pendant 7 jours.
• Œdème et ecchymose palpébraux fréquents pendant 2 à 5 jours, sans gravité.
• Douleurs modérées calmées par paracétamol ; pas d'AINS systémique nécessaire.
• Pas de baignade ni piscine pendant 7 jours ; maquillage de l'œil à éviter 7 jours.
• Reprise des activités professionnelles et sportives dès le lendemain ; aucune restriction particulière.
• Consultation de contrôle à 2 à 3 semaines pour vérifier la bonne cicatrisation et la disparition de la lésion.
• Mise en place d'un traitement de fond du dysfonctionnement meibomien (soins de paupière quotidiens, traitement d'une rosacée associée, cyclines orales si nécessaire) pour prévenir les récidives.

Résultats attendus

L'incision-curetage permet la disparition complète de la lésion dans 85 à 95 % des cas à 1 mois (Goawalla A, Lee V. A prospective randomized treatment study comparing three treatment options for chalazia: triamcinolone acetonide injections, incision and curettage and treatment with hot compresses. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35(8):706-12, DOI : 10.1111/j.1442-9071.2007.01617.x).

La comparaison avec l'injection intralésionnelle de triamcinolone montre des résultats proches à 4 semaines (environ 80-85 % de succès pour la corticothérapie locale versus 85-95 % pour l'incision-curetage) ; l'injection est plus rapide, mais expose à un risque d'hypopigmentation cutanée et de dépôts cristallins, et est moins efficace pour les chalazions volumineux ou anciens (Aycinena ARP et al. Cochrane Database Syst Rev 2016 ; Ben Simon GJ et al. Am J Ophthalmol 2011). L'incision reste le traitement de référence pour les lésions réfractaires.

Le taux de récidive global est de l'ordre de 5 à 15 %, dépendant essentiellement de la prise en charge du dysfonctionnement meibomien sous-jacent.

Complications

• Complications fréquentes et bénignes : œdème palpébral 2 à 5 jours, ecchymose résolutive en 7 à 10 jours, petit saignement au pansement.
• Récidive (5 à 15 %) : au même site (curetage incomplet) ou sur une autre glande de Meibomius.
• Cicatrice inesthétique : exceptionnelle en abord transconjonctival, possible mais discrète en abord cutané.
• Entropion ou ectropion cicatriciel : rarissime, lié à une incision trop proche du bord libre ou à une cicatrisation rétractile.
• Lésion du muscle releveur de la paupière supérieure : rarissime, évitée par une incision parallèle aux fibres et limitée au tarse.
• Infection secondaire : rare (< 1 %) grâce à l'antibioprophylaxie locale.
• Diagnostic méconnu : en cas de carcinome sébacé pris pour un chalazion récidivant, le retard diagnostique peut être grave — d'où l'importance de l'examen anatomopathologique systématique en cas de récidive atypique chez le sujet âgé.

Alternatives thérapeutiques

• Poursuite du traitement médical (chaud-massage-nettoyage, collyre antibio-corticoïde) si le chalazion est récent et peu gênant : 40 à 60 % de régression spontanée à 6 mois.
• Injection intralésionnelle de triamcinolone (Kenacort 40 mg/ml, volume 0,05 à 0,2 ml) : efficace à 70-85 % sur les petits chalazions non fistulisés ; à éviter sur peaux foncées (risque d'hypopigmentation).
• Traitement du dysfonctionnement meibomien de fond : soins de paupière quotidiens, IPL (lumière pulsée), traitement d'une blépharite par cyclines orales (doxycycline 100 mg/j 3 mois).
• En cas de lésion atypique ou récidivante : biopsie-exérèse large avec examen anatomopathologique pour écarter un carcinome sébacé.

Sources et références

1. Wu AY, Gervasio KA, Gergoudis KN, Wei C, Oestreicher JH, Harvey JT. Conservative therapy for chalazia: is it really effective? Acta Ophthalmol 2018;96(4):e503-e509. DOI : 10.1111/aos.13675
2. Goawalla A, Lee V. A prospective randomized treatment study comparing three treatment options for chalazia: triamcinolone acetonide injections, incision and curettage and treatment with hot compresses. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35(8):706-12. DOI : 10.1111/j.1442-9071.2007.01617.x
3. Aycinena ARP, Achiron A, Paul M, Burgansky-Eliash Z. Incision and curettage versus steroid injection for the treatment of chalazia: a meta-analysis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2016;32(3):220-4. DOI : 10.1097/IOP.0000000000000483
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 7 : Oculofacial Plastic and Orbital Surgery, 2023-2024. (Chapitre sur les affections des paupières et carcinome sébacé.)
5. Société Française d'Ophtalmologie (SFO). Rapport annuel 2015 : Surface oculaire. Coordinateur P.-J. Pisella. Elsevier Masson, 2015.