Bouchons méatiques (plugs lacrymaux)

Les bouchons méatiques (ou plugs lacrymaux, punctal plugs) sont de petits dispositifs médicaux, en silicone ou en matériau résorbable, insérés dans les points lacrymaux (orifices de drainage des larmes, situés à l'angle interne de chaque paupière). En ralentissant le drainage du film lacrymal vers les voies lacrymales, ils augmentent le temps de contact des larmes avec la surface oculaire et améliorent les symptômes de sécheresse oculaire modérée à sévère. La pose est un geste indolore, de moins de 5 minutes, réalisé à la lampe à fente au cabinet, après simple instillation d'un collyre anesthésique.

Indications

Le rapport TFOS DEWS II (Jones L et al. Ocul Surf 2017, DOI : 10.1016/j.jtos.2017.05.006) positionne les bouchons méatiques dès le stade 2 de la classification thérapeutique, c'est-à-dire après échec ou insuffisance des mesures de première ligne :

• éducation thérapeutique, hygiène environnementale (humidification, pauses écran, arrêt tabac) ;
• substituts lacrymaux sans conservateurs, gels et pommades nocturnes ;
• traitement d'un éventuel dysfonctionnement meibomien associé (soins de paupière, oméga-3, IPL).

Les indications préférentielles des plugs sont les sécheresses à composante aqueuse-déficitaire (diminution de production lacrymale) :

• syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ou secondaire ;
• sécheresse iatrogène (chimiothérapie, radiothérapie cervico-faciale, isotrétinoïne, collyres multiples à conservateurs, anti-histaminiques) ;
• sécheresse post-LASIK ou post-chirurgie réfractive prolongée ;
• graft-versus-host oculaire après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
• kératoconjonctivite sèche évoluée avec atteinte cornéenne (kératite ponctuée superficielle au vert de lissamine).

Les contre-indications sont rares : infection aiguë des voies lacrymales (dacryocystite), obstruction canaliculaire en aval, conjonctivite allergique sévère non contrôlée.

Bilan préopératoire

Un bilan de sécheresse oculaire documente l'indication :

• questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index) : évalue la sévérité symptomatique ;
• BUT (Break-Up Time) à la fluorescéine : temps de rupture du film lacrymal (normal > 10 s ; pathologique < 5 s) ;
• test de Schirmer sans anesthésie : mesure la sécrétion lacrymale (normal > 10 mm/5 min) ;
• colorations vitales : fluorescéine (épithéliopathie cornéenne), vert de lissamine (atteinte conjonctivale) ;
• évaluation des glandes de Meibomius (expression, meibographie infrarouge si disponible) ;
• recherche d'une étiologie : bilan biologique si Sjögren suspecté (anti-SSA/SSB, facteur rhumatoïde, ANA), examen ORL et stomatologique.

Un test d'occlusion transitoire par plug résorbable de collagène (7 à 30 jours) peut être proposé pour confirmer le bénéfice attendu avant pose d'un bouchon permanent, particulièrement en cas de sécheresse mixte avec risque de larmoiement.

Principe et types de bouchons

Deux grandes familles coexistent, avec des positions anatomiques différentes :

• Bouchons de surface (« punctum plugs ») : placés dans le méat lacrymal même, avec un collet et une tête visible à la lampe à fente. Plus faciles à poser et à retirer, ils sont la voie de référence. Matériaux : silicone (permanents), collagène ou copolymères (résorbables).
• Bouchons intracanaliculaires (type SmartPlug®, Form Fit®) : introduits plus profondément dans le canalicule, indétectables à la surface, à base de polymère thermoréactif qui se ramollit à température corporelle. Moins d'expulsion spontanée, mais retrait par lavage uniquement et risque accru de dacryocystite par migration profonde (Mazow ML, McCall T, Prager TC. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2007).

La taille (diamètre 0,4 à 0,8 mm) est choisie après mesure au calibreur fourni par le fabricant. Le méat inférieur est obturé en première intention ; si l'amélioration est insuffisante à 4-6 semaines, un plug est ajouté au méat supérieur (obturation des 4 points lacrymaux).

Déroulé du geste

1. Installation du patient à la lampe à fente, mesure du diamètre du méat.
2. Instillation d'un collyre anesthésique (oxybuprocaïne ou tétracaïne) ; pas de prémédication ni de jeûne requis.
3. Dilatation douce du point lacrymal au dilatateur de Nettleship si nécessaire.
4. Pose du bouchon à l'aide de son applicateur jetable, introduction verticale puis bascule horizontale dans le canalicule.
5. Vérification de la bonne position à la lampe à fente.
6. Procédure identique sur l'autre œil si besoin. Durée totale : 3 à 5 minutes pour les deux yeux.
7. Consignes : éviter de se frotter les yeux 24 h ; reprise immédiate de toutes les activités.

Suites et surveillance

• Effet immédiat : certains patients ressentent une amélioration dès les premières heures ; pour la plupart, le bénéfice s'installe en 2 à 4 semaines.
• Poursuite des substituts lacrymaux sans conservateurs : les plugs ne remplacent pas, mais potentialisent le traitement topique.
• Contrôle à 4-6 semaines : réévaluation OSDI, BUT, Schirmer, coloration vitale ; décision d'ajouter les méats supérieurs ou de passer à un plug permanent si test par résorbable concluant.
• Suivi ensuite tous les 6 à 12 mois pour vérifier la persistance du plug (à la lampe à fente) et adapter la stratégie.

Résultats

La revue Cochrane (Ervin AM, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017, DOI : 10.1002/14651858.CD006775.pub3) conclut à une amélioration symptomatique des yeux secs modérés à sévères chez environ 70 à 80 % des patients, avec une augmentation significative du BUT et du score de Schirmer, mais souligne la faible qualité méthodologique des études disponibles.

Le taux de rétention à 1 an des bouchons permanents en silicone est de l'ordre de 70 à 90 % (Tai MC et al. Ophthalmology 2002;109(9):1707-11).

Les plugs permettent généralement de diminuer la fréquence d'instillation des larmes artificielles, voire d'arrêter un collyre de cyclosporine dans les formes modérées.

Complications

• Larmoiement excessif (epiphora) : 5 à 10 %, résolu par retrait d'un ou des plugs ; plus fréquent en cas de pose bilatérale des 4 méats d'emblée.
• Expulsion spontanée du bouchon (frottement, mouchage) : 10 à 30 % à 1 an selon les modèles.
• Migration intracanaliculaire avec perte visuelle du plug : < 5 % ; risque de dacryocystite secondaire, parfois ablation chirurgicale nécessaire.
• Pyogranulome du méat lacrymal : < 2 %, résolutif à l'ablation du plug et antibio-corticoïdes locaux.
• Dacryocystite aiguë : très rare (< 1 %), plus fréquente avec les bouchons intracanaliculaires.
• Irritation conjonctivale par le collet externe : rare, nécessite parfois changement de taille.

Alternatives

• Substituts lacrymaux sans conservateurs à fréquence adaptée, gels de nuit, pommades de vitamine A.
• Collyres anti-inflammatoires : ciclosporine 0,1 % (Ikervis®) ou 0,05 % (Restasis®), corticoïdes locaux courts en poussée.
• Sérum autologue (20 %) : préparé à partir du sang du patient, riche en facteurs de croissance, utile dans les sécheresses sévères réfractaires.
• Traitement du dysfonctionnement meibomien : IPL (lumière pulsée), cyclines orales si blépharite.
• Occlusion thermique ou par électrocautère des points lacrymaux : technique définitive, réservée aux échecs des plugs et aux sécheresses très sévères.
• Lentilles de contact sclérales à but thérapeutique pour cornées fragiles.

Sources et références

1. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017;15(3):575-628. DOI : 10.1016/j.jtos.2017.05.006
2. Ervin AM, Law A, Pucker AD. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017;6(6):CD006775. DOI : 10.1002/14651858.CD006775.pub3
3. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea 2002;21(2):135-9. DOI : 10.1097/00003226-200203000-00001
4. Mazow ML, McCall T, Prager TC. Lodged intracanalicular plugs as a cause of lacrimal obstruction. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2007;23(2):138-42. DOI : 10.1097/IOP.0b013e318030459d
5. Société Française d'Ophtalmologie (SFO). Rapport 2015 : Surface oculaire (coord. P.-J. Pisella). Elsevier Masson, 2015.