La rétinopathie diabétique est une atteinte des petits vaisseaux de la rétine (microangiopathie) liée au diabète. Elle reste la première cause de cécité évitable chez l'adulte en âge de travailler dans les pays industrialisés. Elle évolue longtemps sans aucun symptôme, ce qui rend le dépistage ophtalmologique annuel absolument essentiel chez tout patient diabétique.
Comment le diabète abîme-t-il la rétine ?
L'hyperglycémie chronique altère progressivement la paroi des capillaires rétiniens. Deux mécanismes se combinent :
- Une hyperperméabilité capillaire responsable de fuites (exsudats, œdème rétinien, œdème maculaire diabétique).
- Une occlusion capillaire progressive, responsable d'une ischémie rétinienne. Pour compenser, la rétine fabrique des facteurs de croissance (VEGF) qui stimulent la croissance de néovaisseaux anormaux. Ces néovaisseaux sont fragiles et peuvent saigner (hémorragie intravitréenne) ou entraîner un décollement de rétine par traction.
Classification de la rétinopathie diabétique
Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP)
Stade initial. On distingue la forme minime (microanévrismes isolés), la forme modérée (hémorragies punctiformes, exsudats, anomalies microvasculaires), et la forme sévère (pré-proliférante) qui impose un traitement préventif car 50 % évoluent vers une forme proliférante dans l'année.
Rétinopathie diabétique proliférante (RDP)
Apparition de néovaisseaux à la surface de la rétine ou de la papille. Stade grave car responsable des complications majeures : hémorragie intravitréenne, décollement de rétine tractionnel et glaucome néovasculaire (néovaisseaux iriens et de l'angle).
Œdème maculaire diabétique (OMD)
Épaississement de la macula par accumulation de liquide et d'exsudats. Il peut survenir à tous les stades de la rétinopathie et constitue la première cause de baisse visuelle chez le patient diabétique. L'OCT maculaire en est l'examen clé.
Facteurs de risque et d'aggravation
- Ancienneté du diabète (> 10 ans : risque très élevé, notamment dans le diabète de type 1).
- Déséquilibre glycémique : HbA1c élevée au long cours.
- Hypertension artérielle (facteur aggravant majeur).
- Dyslipidémie.
- Néphropathie diabétique associée.
- Grossesse : aggravation possible nécessitant un dépistage trimestriel.
- Chirurgie de la cataracte peut aggraver un œdème maculaire préexistant.
- Normalisation trop rapide de l'HbA1c : aggravation transitoire possible, à surveiller.
Quand et comment dépister ?
Rythmes de surveillance :
- Diabète de type 1 : premier fond d'œil dès 10 ans d'âge ou à partir de 5 ans d'évolution du diabète.
- Diabète de type 2 : fond d'œil dès le diagnostic (car le diabète évoluait souvent silencieusement avant le diagnostic), puis annuel.
- Diabète et grossesse : fond d'œil avant la conception, au 1er trimestre, puis tous les 3 mois jusqu'à l'accouchement.
- En cas de rétinopathie avérée : suivi tous les 4 à 6 mois selon la sévérité.
Examens ophtalmologiques
- Fond d'œil après dilatation pupillaire : examen de base.
- Rétinographie non mydriatique : alternative de dépistage validée en cabinet d'orthoptie ou en télémédecine.
- OCT maculaire : indispensable pour détecter et quantifier un œdème maculaire.
- OCT-angiographie et angiographie à la fluorescéine grand champ : précisent l'ischémie rétinienne et le rôle des néovaisseaux.
Traitement général : pilier de la prise en charge
La prévention et le traitement de la rétinopathie reposent avant tout sur la prise en charge générale du diabète, en lien avec le médecin traitant et le diabétologue :
- Équilibre glycémique (HbA1c cible généralement autour de 7 %).
- Contrôle de la pression artérielle (cible < 140/85 mmHg, parfois plus bas).
- Correction du bilan lipidique.
- Arrêt du tabac.
- Prise en charge des comorbidités (rénale, cardiovasculaire).
Traitement de l'œdème maculaire diabétique (OMD)
Le traitement de première intention est l'injection intravitréenne d'anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, faricimab, brolucizumab), avec le même principe qu'en DMLA exsudative : phase d'induction puis schéma « Treat & Extend » adapté à l'OCT.
En cas de réponse insuffisante ou de contre-indication :
- Implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex®) : injection tous les 4 à 6 mois, particulièrement indiquée chez les patients pseudophaques ou ne pouvant bénéficier d'un suivi mensuel.
- Laser focal maculaire : rôle devenu accessoire, indiqué dans certains œdèmes focaux extrafovéolaires avec exsudats circinés.
Traitement des formes proliférantes
Le traitement de référence est la photocoagulation panrétinienne au laser (PPR) : application de spots de laser sur la périphérie rétinienne ischémique pour faire régresser les néovaisseaux. Elle est réalisée en plusieurs séances au cabinet sous anesthésie topique.
Les anti-VEGF peuvent être utilisés en complément, notamment avant chirurgie, ou comme alternative dans des situations particulières (essais PROTEUS, CLARITY).
Place de la vitrectomie
La chirurgie par vitrectomie postérieure 25G est indiquée en cas de :
- Hémorragie intravitréenne persistante (> 2 à 3 mois) empêchant le laser et la vision.
- Décollement de rétine tractionnel menaçant la macula.
- Décollement mixte (tractionnel et rhegmatogène).
- Œdème maculaire diabétique tractionnel lié à une traction vitréomaculaire documentée à l'OCT.
Questions fréquentes des patients
À quelle fréquence faut-il faire surveiller ses yeux quand on est diabétique ?
Un fond d'œil (ou une rétinographie non mydriatique) est recommandé au moins une fois par an chez tout diabétique. Ce rythme est plus rapproché (tous les 4 à 6 mois) en cas de rétinopathie avérée, de grossesse, de déséquilibre glycémique récent, d'HTA sévère ou de néphropathie.
La rétinopathie diabétique donne-t-elle des symptômes ?
Non, pas au début. La rétinopathie diabétique évolue longtemps de manière silencieuse, sans aucun symptôme. C'est toute l'importance du dépistage annuel systématique. Les symptômes n'apparaissent souvent qu'à un stade déjà avancé : baisse de la vision centrale (œdème maculaire), mouches volantes ou voile noir (hémorragie intravitréenne), perte brutale de la vision (décollement de rétine tractionnel).
Comment traiter un œdème maculaire diabétique ?
Le traitement de première intention est l'injection intravitréenne d'anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, faricimab, brolucizumab). En cas de réponse insuffisante, un implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex®) peut être utilisé, notamment chez les patients pseudophaques ou en cas de contre-indication aux injections mensuelles. Le laser focal a un rôle devenu accessoire.
Qu'est-ce que le laser panrétinien (PPR) ?
Il s'agit d'une photocoagulation au laser de la rétine périphérique ischémique, réalisée en plusieurs séances au cabinet sous anesthésie topique. Son but est d'éliminer les zones de rétine non perfusée qui produisent les facteurs de croissance (VEGF) responsables des néovaisseaux. Il traite les formes proliférantes et prévient les complications hémorragiques et tractionnelles.
Un bon équilibre du diabète peut-il faire régresser la rétinopathie ?
Oui, partiellement. Un contrôle strict de la glycémie (HbA1c cible généralement autour de 7 %), de la pression artérielle et du bilan lipidique ralentit la progression de la rétinopathie et peut améliorer les formes précoces. Attention cependant : une normalisation trop rapide de l'HbA1c peut transitoirement aggraver la rétinopathie — un suivi ophtalmologique rapproché est nécessaire pendant cette phase.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien Ophtalmologue, Rétinologue. Ancien interne des Hôpitaux de Paris, titulaire du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024) et du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022. Praticien Contractuel au CHNO des Quinze-Vingts (service du Pr Christophe Baudouin).
Dépistage et suivi de la rétinopathie diabétique
Vous êtes diabétique ou vous venez d'être diagnostiqué ? Un fond d'œil annuel est indispensable pour protéger votre vision à long terme. Une consultation permet également un bilan OCT complet et, si nécessaire, la mise en place d'un traitement.
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