L'hypertension oculaire (HTO) désigne une pression intraoculaire (PIO) supérieure à 21 mmHg, sans atteinte du nerf optique ni du champ visuel. Elle n'est pas un glaucome, mais en constitue le principal facteur de risque. Son identification permet d'instaurer une surveillance et, chez certains patients, un traitement préventif pour éviter la conversion vers un glaucome.
Évidence clinique — Étude OHTS
L'Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) (Kass et al., Arch Ophthalmol 2002) est l'étude de référence sur la prise en charge de l'HTO. Elle a démontré que la prescription d'un traitement hypotonisant préventif réduit le risque de conversion vers un glaucome de 9,5 % à 4,4 % à 5 ans. Ces résultats sont confirmés à 20 ans par le suivi long terme (OHTS III). Les décisions thérapeutiques actuelles reposent sur l'évaluation du risque individuel.
Définition précise
Une HTO est définie par la présence conjointe de tous les éléments suivants :
- PIO > 21 mmHg à plusieurs reprises (tonométrie par applanation de Goldmann).
- Angle iridocornéen ouvert à la gonioscopie.
- Papille optique normale (excavation adaptée à la taille du disque).
- OCT des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) normale.
- Champ visuel normal.
- Absence d'une autre cause de PIO élevée (uvéite, glaucome à angle fermé, corticothérapie, traumatisme).
Au-delà des seuils strictement statistiques, il est essentiel de noter que la PIO "normale" suit une distribution gaussienne avec une moyenne autour de 16 mmHg. Le chiffre de 21 mmHg correspond à +2 écarts-types mais n'a pas de signification pathologique intrinsèque : un œil peut avoir une PIO à 20 mmHg et être glaucomateux (glaucome à pression normale), et un œil à 24 mmHg peut rester indemne toute sa vie.
Symptômes
L'HTO est totalement asymptomatique dans la grande majorité des cas. Elle ne cause ni douleur, ni rougeur, ni trouble visuel. Sa découverte est donc toujours une découverte d'examen, le plus souvent lors d'une consultation de routine (examen de la vue, visite pour la presbytie, bilan pré-opératoire de cataracte).
Bilan complémentaire
Pachymétrie centrale (CCT)
Mesure de l'épaisseur de la cornée (en µm). C'est un paramètre fondamental car il influe sur la mesure de la PIO et sur le risque de conversion :
- Cornée fine (< 555 µm) : sous-estimation de la PIO vraie et facteur de risque indépendant de glaucome.
- Cornée épaisse (> 588 µm) : surestimation de la PIO, risque moindre.
OCT de la papille et du complexe ganglionnaire maculaire
Imagerie de référence pour rechercher une perte infraclinique de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et des cellules ganglionnaires (GCC). Un suivi par OCT permet de détecter précocement une conversion vers un glaucome débutant avant toute anomalie du champ visuel.
Champ visuel automatisé
Périmétrie Humphrey 24-2 ou 30-2 (stratégie SITA Faster / SITA Standard). Examen fonctionnel qui recherche des déficits caractéristiques du glaucome (ressaut nasal, scotome arciforme de Bjerrum, déficit altitudinal). Normal à l'état d'HTO, il doit être répété régulièrement.
Gonioscopie
Examen de l'angle iridocornéen, pour éliminer une fermeture de l'angle (qui donnerait un glaucome par fermeture de l'angle) ou une pseudoexfoliation, une dispersion pigmentaire.
Facteurs de risque de conversion vers un glaucome
L'étude OHTS a permis de construire un score de risque (European Glaucoma Prevention Study calculator) basé sur les facteurs suivants :
- PIO : risque ×1,1 par mmHg au-delà de 21.
- Pachymétrie fine (< 555 µm) : risque ×1,7.
- Âge : risque ×1,2 par décennie.
- Rapport cup/disc vertical : risque ×1,3 par 0,1 d'augmentation.
- PSD (Pattern Standard Deviation) du champ visuel : risque ×1,3 par 0,2 dB.
Autres facteurs reconnus :
- Antécédents familiaux de glaucome au 1er degré (risque ×3-9).
- Origine afro-antillaise : risque de glaucome ×4-5.
- Myopie forte. Voir Myopie forte.
- Pseudoexfoliation capsulaire, dispersion pigmentaire.
- Corticothérapie chronique (topique ou systémique).
- Migraine, syndrome de Raynaud, hypotension artérielle nocturne.
Prise en charge
Surveillance seule (faible risque)
En cas de PIO modérément élevée (< 25 mmHg), pachymétrie normale, pas d'antécédents familiaux ni d'autres facteurs de risque : surveillance annuelle (PIO, papille, OCT, champ visuel), avec information du patient sur les signes d'alerte.
Traitement hypotonisant (haut risque)
Chez les patients à haut risque (PIO ≥ 25-26 mmHg, pachymétrie fine, antécédents familiaux, origine afro-antillaise), un traitement préventif est proposé. L'objectif est une baisse de PIO de 20-30 %.
- Analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost) : première ligne, 1 goutte le soir. Efficacité -25 à -35 %. Effets secondaires cosmétiques (allongement des cils, pigmentation iridienne, sillon supérieur creusé).
- Bêta-bloquants (timolol 0,1-0,5 %) : contre-indications respiratoires et cardiaques à vérifier.
- Alpha-2-agonistes (brimonidine) : allergie conjonctivale fréquente.
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (dorzolamide, brinzolamide) en collyre ou orale (acétazolamide).
SLT (trabéculoplastie sélective au laser)
Option de première ligne selon l'étude LiGHT (Gazzard et al., Lancet 2019), qui a démontré la non-infériorité — voire la supériorité — du SLT par rapport aux collyres en première intention. Séance ambulatoire de 5-10 minutes, effet durable (3-5 ans en moyenne), répétable. Particulièrement pertinent chez les patients ayant des difficultés d'observance ou de tolérance aux collyres. Voir Glaucome.
Questions fréquentes
L'hypertension artérielle est-elle liée à la tension oculaire ?
Non, les deux sont indépendantes. La "tension oculaire" désigne la pression à l'intérieur de l'œil (liée à l'équilibre production / évacuation de l'humeur aqueuse), alors que la "tension artérielle" désigne la pression du sang dans les artères. Une HTA n'augmente pas significativement la PIO, et un traitement antihypertenseur ne normalise pas la PIO.
À quelle fréquence faut-il être suivi ?
Typiquement 1 fois par an en l'absence de facteurs de risque, et 2 fois par an chez les patients à risque ou en cas de traitement instauré. Le bilan comprend mesure de PIO, examen de la papille, OCT RNFL, et un champ visuel au moins annuel.
Quels sports ou activités éviter ?
Aucune restriction générale. Certaines postures inversées (yoga : chandelle, charrue) augmentent ponctuellement la PIO et peuvent être discutées chez les patients très à risque. La musculation avec Valsalva peut également élever transitoirement la PIO. Le sport aérobie a plutôt un effet bénéfique (baisse de la PIO).
Le café, l'alcool, le tabac influent-ils sur la PIO ?
Le café entraîne une élévation transitoire et modeste de la PIO (1-3 mmHg). L'alcool peut au contraire faire baisser la PIO à court terme. Le tabac est un facteur de risque général pour la santé oculaire (DMLA, cataracte). Aucune de ces substances ne doit être strictement interdite en cas d'HTO, mais il est raisonnable de limiter le tabac et le café en excès.
Auteur de cette page
Dr Alexandre Majoulet — Ophtalmologue, FEBO.
Ancien Chef de Clinique — Praticien Contractuel aux Quinze-Vingts (service du Pr Christophe Baudouin).
Premier auteur d'un article de référence sur le PreserFlo MicroShunt (J Clin Med, 2022).
ORCID : 0000-0003-1116-1937 — RPPS : 10101500121.
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