Iridotomie laser YAG

L'iridotomie laser YAG est un geste réalisé en consultation, en quelques minutes, sous anesthésie topique. Son principe : créer une petite perforation périphérique dans l'iris pour permettre à l'humeur aqueuse de passer directement de la chambre postérieure à la chambre antérieure, sans transiter par la pupille. On lève ainsi le bloc pupillaire relatif, mécanisme principal du glaucome par fermeture de l'angle, et l'on rouvre l'angle irido-cornéen.

C'est un geste préventif ou curatif selon le contexte : prévention d'une crise chez un patient porteur d'un angle étroit, traitement en urgence pour lever une crise aiguë de fermeture d'angle, ou prise en charge d'un glaucome chronique par fermeture de l'angle.

Indications

L'iridotomie laser YAG est indiquée dans les situations suivantes :

• Crise aiguë de glaucome par fermeture d'angle — œil rouge et douloureux, vision floue, halos, pupille en semi-mydriase, parfois céphalées, nausées et vomissements. Il s'agit d'une urgence ophtalmologique. L'iridotomie est réalisée dès que la transparence cornéenne le permet, après abaissement médical de la pression.
• Glaucome chronique par fermeture d'angle avec atteinte du nerf optique et/ou du champ visuel : l'iridotomie ouvre l'angle et facilite la réponse aux traitements hypotonisants.
• Œil adelphe d'un patient ayant fait une crise aiguë. Le risque de crise dans l'œil non traité atteint 40 à 80 % sur 5 à 10 ans : l'iridotomie prophylactique controlatérale est fortement recommandée.
• Angle étroit à risque évolutif (suspicion de fermeture d'angle primitive — PACS — ou fermeture d'angle primitive — PAC) avec synéchies périphériques, pic pressionnel documenté, ou pseudoexfoliation.
• Avant dilatation pupillaire indispensable à un bilan rétinien approfondi ou à une chirurgie de la cataracte, chez un patient à angle très étroit.
• Iris plateau partiellement responsable d'une fermeture d'angle, souvent en association à une iridoplastie argon périphérique.

Point important : l'iridotomie prophylactique systématique sur angle étroit asymptomatique n'est plus recommandée à grande échelle depuis l'étude ZAP (He et al., Lancet 2019, cf. section Résultats). La décision est désormais personnalisée, en fonction des signes évolutifs et du contexte individuel.

Bilan préopératoire

Avant tout geste, un examen complet précise le mécanisme de la fermeture d'angle et écarte les contre-indications :

• Acuité visuelle et mesure de la pression intraoculaire (tonométrie).
• Lampe à fente : évaluation de la chambre antérieure (méthode de Van Herick), de la cornée (transparence, état endothélial), du cristallin.
• Gonioscopie — examen de référence : elle confirme la fermeture de l'angle et distingue un bloc pupillaire pur d'un iris plateau ou d'une composante cristallinienne.
• OCT de segment antérieur (AS-OCT) : imagerie quantitative complémentaire de l'ouverture angulaire.
• Biométrie et profondeur de chambre antérieure.
• Fond d'œil, éventuellement OCT du nerf optique et champ visuel pour dépister une neuropathie optique glaucomateuse.

En situation de crise aiguë, le bilan est adapté à l'urgence : abaissement médical de la pression (acétazolamide per os ou IV, collyres hypotonisants, mannitol en cas de résistance), puis iridotomie dès que la cornée est redevenue suffisamment claire.

Principe du laser Nd:YAG

Le laser Nd:YAG (néodyme:yttrium-aluminium-grenat, longueur d'onde 1 064 nm) agit par photodisruption : l'énergie est délivrée en impulsions très brèves (de l'ordre de la nanoseconde) qui provoquent une ionisation localisée du stroma irien et une perforation mécanique, sans effet thermique significatif.

Sur les iris bruns et épais, un pré-traitement par laser argon peut être associé pour amincir le site avant la perforation Nd:YAG (technique séquentielle argon-YAG).

L'ouverture créée est permanente. Elle est placée en périphérie supérieure de l'iris, idéalement sous la paupière, afin d'éviter tout éblouissement ou diplopie monoculaire — complication rare mais décrite lorsque l'ouverture est exposée à la marge palpébrale.

Déroulé de la séance

1. Accueil en salle de laser du cabinet, rappel des consignes et vérification du consentement éclairé.
2. Prémédication hypotensive (apraclonidine ou brimonidine en collyre) pour limiter le pic pressionnel post-laser.
3. Myotique (pilocarpine) pour étirer l'iris et faciliter le repérage de la zone cible.
4. Anesthésie topique par collyre (oxybuprocaïne).
5. Verre de contact type Abraham, qui concentre le faisceau laser et stabilise l'œil.
6. Délivrance des tirs : quelques impulsions Nd:YAG à énergie typiquement comprise entre 2 et 8 mJ. La perforation est considérée efficace lorsque l'on observe un flux pigmentaire traversant l'ouverture, qui signe la perméabilité.
7. Contrôle de la pression intraoculaire environ une heure après le geste avant la sortie du cabinet.

La séance dure 5 à 10 minutes par œil. Les deux yeux sont souvent traités au cours de la même consultation ou à quelques jours d'intervalle, selon le contexte clinique.

Suites et récupération

• Vision floue transitoire pendant quelques heures, liée au verre de contact et aux collyres.
• Corticoïdes topiques pendant 3 à 7 jours pour limiter l'inflammation.
• Reprise immédiate des activités courantes ; éviter piscine et maquillage des yeux pendant quelques jours.
• Contrôle à une semaine puis à un mois : gonioscopie, mesure de la pression, vérification de la perméabilité de l'iridotomie.

La conduite est possible dès la récupération de la vision nette, le plus souvent dès le lendemain.

Résultats et données scientifiques

L'iridotomie laser ouvre durablement l'angle dans la grande majorité des cas de bloc pupillaire. Quelques repères-clés issus de la littérature :

• Crise aiguë : l'iridotomie, associée au traitement médical, permet le contrôle pressionnel dans la majorité des cas. En cas d'échec (chambre plate persistante, pression non contrôlée), une extraction du cristallin en urgence ou une chirurgie filtrante sont envisagées.
• Œil adelphe : la réalisation d'une iridotomie prophylactique controlatérale après crise aiguë divise fortement le risque de crise sur l'œil non atteint — bénéfice constant dans les séries historiques, qui en fait une indication consensuelle.
• Étude ZAP (He M et al., Lancet 2019, 889 sujets chinois à angle étroit, 6 ans de suivi) : incidence d'événements de fermeture d'angle 0,9 % sous iridotomie contre 1,9 % sans — bénéfice réel mais modeste, qui ne justifie plus un traitement prophylactique universel dans les populations à faible risque.
• Étude EAGLE (Azuara-Blanco A et al., Lancet 2016) : chez les patients de plus de 50 ans avec glaucome par fermeture d'angle chronique, l'extraction du cristallin est supérieure à l'iridotomie sur le contrôle pressionnel et la qualité de vie à 3 ans. L'iridotomie conserve toutefois sa place en première intention chez le patient plus jeune, avec cristallin clair.
• Endothélium cornéen : les études de suivi longitudinal (≥ 6 ans) n'ont pas montré d'accélération significative de la perte endothéliale attribuable au laser Nd:YAG lorsqu'il est correctement réalisé.

Complications possibles

L'iridotomie laser YAG est un geste bien toléré. Les complications sont le plus souvent transitoires :

• Pic pressionnel précoce (≤ 24 h), habituellement contrôlé par la prémédication et les collyres hypotonisants.
• Uvéite antérieure transitoire, prise en charge par corticoïdes topiques.
• Saignement irien minime, spontanément résolutif.
• Diplopie monoculaire ou éblouissement si l'ouverture est exposée hors paupière — d'où le positionnement systématique sous paupière supérieure.
• Fermeture secondaire de l'iridotomie (rare), simple à ré-ouvrir par un nouveau tir laser.
• Atteinte endothéliale cornéenne focale exceptionnelle si l'énergie est mal concentrée sur une cornée œdémateuse.

Aucune complication cécitante spécifique n'est attendue chez un opérateur entraîné, avec un bilan préopératoire correct.

Alternatives et gestes associés

Selon le mécanisme identifié au bilan, d'autres options peuvent être discutées :

• Extraction du cristallin (phacoémulsification avec implant) : traitement de fond du glaucome par fermeture d'angle chez le patient presbyte ou cataracté — ouvre durablement l'angle en retirant l'élément volumineux (étude EAGLE).
• Iridoplastie argon (laser de contraction irienne périphérique) : indiquée en cas d'iris plateau résiduel après iridotomie YAG.
• Chirurgie filtrante (trabéculectomie, sclérectomie profonde non perforante) ou MIGS : en cas de glaucome évolutif non contrôlé par le laser et les collyres.
• Collyres hypotonisants au long cours : souvent complémentaires et non substituables à l'ouverture mécanique de l'angle.

Sources et recommandations

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5^e édition, 2020. eugs.org
• He M, Jiang Y, Huang S, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial (ZAP). Lancet. 2019;393(10181):1609-1618. doi:10.1016/S0140-6736(18)32607-2
• Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE). Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4
• American Academy of Ophthalmology. Primary Angle Closure Preferred Practice Pattern. 2020. aao.org
• Société Française du Glaucome (SFG). Recommandations sur la prise en charge du glaucome par fermeture primitive de l'angle. leglaucome.fr

Questions fréquentes