Photocoagulation laser rétinienne

La photocoagulation laser rétinienne consiste à appliquer de fins impacts laser (diode 577 nm ou 532 nm le plus souvent) sur la rétine pour créer des cicatrices chorio-rétiniennes contrôlées. Elle a transformé le pronostic visuel des patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante : l'essai historique DRS (Diabetic Retinopathy Study, 1981) a démontré une réduction de 50 % du risque de cécité sévère à 2 ans. Elle reste un pilier thérapeutique, désormais complétée dans certaines indications par les injections intravitréennes d'anti-VEGF. Le geste se réalise en consultation, sans hospitalisation, sous anesthésie topique par collyre.

Indications

• Rétinopathie diabétique proliférante (et sévère non proliférante à haut risque) : panphotocoagulation rétinienne (PPR) — impacts couvrant toute la rétine périphérique ischémique, en épargnant la macula, le nerf optique et les arcades vasculaires temporales. Elle réduit la production de VEGF et fait régresser les néovaisseaux.
• Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ischémique avec néovaisseaux iriens ou rétiniens (risque de glaucome néovasculaire) : PPR rapide, essai CVOS.
• Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ischémique avec néovascularisation : laser sectoriel de la zone ischémique (BVOS).
• Déchirures rétiniennes symptomatiques (éclairs, corps flottants, déchirure en fer à cheval, trou opérculé symptomatique) : barrage laser en couronne autour de la déchirure pour empêcher la progression vers un décollement — voir déchirure rétinienne.
• Rétinoschisis acquis étendu à risque, angiomes rétiniens, maladie de Coats, rétinopathie radique, certaines pathologies vasculaires rares.
• Œdème maculaire diabétique focal : laser focal ou micropulse sub-seuil sur microanévrismes fuitants — désormais en deuxième intention après les anti-VEGF (DRCR.net Protocol I).

Bilan préopératoire

• Fond d'œil dilaté avec verre à trois miroirs pour cartographier les lésions.
• OCT maculaire (œdème associé, trou maculaire).
• Angiographie à la fluorescéine ou OCT-angiographie pour identifier les zones ischémiques et les néovaisseaux.
• Vérification de la transparence des milieux (cataracte, hémorragie vitréenne peuvent limiter le laser).
• Pour les diabétiques : HbA1c, bilan tensionnel et lipidique ; coordination avec le diabétologue.

Déroulé de la séance

• Dilatation pupillaire (tropicamide + phényléphrine).
• Anesthésie topique par collyre (oxybuprocaïne).
• Installation à la lampe à fente ou au laser indirect ; pose d'un verre de contact (Goldmann, Mainster) pour visualiser la rétine et concentrer le faisceau.
• Application des impacts selon un protocole précis : pour la PPR, impacts de 200-500 μm, séparés d'un diamètre d'impact, couvrant la rétine périphérique en respectant une zone centrale de 2-3 diamètres papillaires autour de la macula et en restant en dehors des arcades vasculaires temporales.
• Séances de 500 à 800 impacts chacune, espacées de 1 à 2 semaines — total de 1500 à 2500 impacts pour une PPR complète.
• Les lasers pattern (PASCAL) permettent de délivrer 5 à 25 impacts simultanés, divisant le temps de traitement par trois.
• Pour un barrage sur déchirure : 2 à 3 rangs de 100 à 200 impacts autour de la lésion, en une seule séance de 15-30 minutes.

Suites immédiates

• Vision trouble et éblouissement pendant 1 à 3 heures après la séance (dilatation + impacts).
• Pas d'occlusion oculaire nécessaire ; la conduite est déconseillée dans l'immédiat.
• Anti-inflammatoire local prescrit pendant quelques jours selon les cas.
• Reprise des activités habituelles le lendemain.
• Un contrôle fond d'œil et OCT est programmé à 4-8 semaines pour évaluer la régression des néovaisseaux ou la bonne cicatrisation du barrage.

Résultats attendus

• Rétinopathie diabétique proliférante : régression des néovaisseaux dans 60 à 80 % des cas ; réduction du risque de cécité sévère de 50 % à 2 ans (DRS). Des compléments de PPR peuvent être nécessaires.
• Déchirure rétinienne : adhérence chorio-rétinienne stable en 1 à 2 semaines ; risque de décollement réduit à < 5 %.
• Occlusions veineuses ischémiques : prévention du glaucome néovasculaire, régression de la néovascularisation.
• Œdème maculaire diabétique : efficacité modeste en monothérapie, supplantée par les anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept) en première intention depuis DRCR.net Protocol I (2010).

Complications possibles

• Œdème maculaire transitoire post-PPR : 6 à 15 %, régressif en quelques semaines, parfois traité par anti-VEGF ou corticoïde intravitréen.
• Réduction du champ visuel périphérique après PPR : modérée mais quasi constante ; peut retentir sur la conduite de nuit.
• Baisse de la vision nocturne et de la sensibilité aux contrastes.
• Hémorragie vitréenne immédiate (rupture d'un néovaisseau traité) : rare, habituellement résolutive.
• Brûlure fovéolaire : exceptionnelle, due à un mauvais positionnement — conséquence visuelle sévère. Prévenue par un repérage rigoureux.
• Cicatrices élargies avec le temps : possibles lors d'impacts trop énergétiques.
• Décollement choroïdien ou décollement exsudatif : rare, après PPR très étendue.

Alternatives et traitements combinés

• Injections intravitréennes d'anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bévacizumab) : alternative validée dans la rétinopathie diabétique proliférante (DRCR.net Protocol S — non-infériorité à la PPR à 2 ans). Nécessitent un suivi rapproché et une adhérence thérapeutique forte.
• Corticoïdes intravitréens (dexaméthasone, fluocinolone) : pour certains œdèmes maculaires réfractaires.
• Vitrectomie : indiquée si hémorragie vitréenne non résolutive, traction vitréo-rétinienne ou décollement tractionnel — voir chirurgie du décollement de rétine.
• Cryothérapie transsclérale : alternative au laser en cas de milieux opaques (hémorragie du vitré, cataracte dense).
• Les traitements sont souvent combinés (PPR + anti-VEGF) pour optimiser les résultats anatomiques et fonctionnels.

Sources et références

• The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of DRS findings. Ophthalmology. 1981;88(7):583-600.
• Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al.; DRCR.net. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial (Protocol S). JAMA. 2015;314(20):2137-2146. doi:10.1001/jama.2015.15217
• Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al.; DRCR.net. Five-year outcomes of panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol. 2018;136(10):1138-1148. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3255
• Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion (BVOS). Am J Ophthalmol. 1984;98(3):271-282.
• Central Vein Occlusion Study Group. Baseline and early natural history report (CVOS). Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1087-1095.
• American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy — Preferred Practice Pattern. 2019.
• Société Française d'Ophtalmologie (SFO) — Rapport 2020 : Urgences en ophtalmologie et rétine médicale.

Prendre rendez-vous

Pour un bilan de rétinopathie diabétique, une suspicion de déchirure rétinienne (éclairs, corps flottants), ou une séance de laser programmée :

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