Chirurgie du décollement de rétine

Le décollement de rétine rhégmatogène est une urgence chirurgicale ophtalmologique. Il résulte d'une ou plusieurs déchirures rétiniennes laissant passer le liquide vitréen sous la rétine, qui se soulève alors de son plan pigmentaire. Sans prise en charge rapide, il conduit à une cécité définitive. La chirurgie vise à réappliquer la rétine, à obturer les déchirures et à prévenir la récidive. Les deux techniques de référence sont la cryo-indentation épisclérale et la vitrectomie postérieure 25 gauges avec tamponnement interne. Le taux de réapplication anatomique après une seule chirurgie est de 85 à 90 %, et dépasse 95 % après un second temps si nécessaire (PIVOT trial, Muni et al., Ophthalmology 2020).

Indications et algorithme de choix technique

La stratégie chirurgicale est individualisée en fonction du profil du patient et des caractéristiques anatomiques du décollement :

• Cryo-indentation épisclérale : solution privilégiée chez le patient jeune (< 50 ans), phaque (cristallin naturel en place), avec une ou quelques déchirures indentables (antérieures, accessibles à une bande de silicone), sans prolifération vitréo-rétinienne. Elle évite la vitrectomie, préserve le cristallin et limite la cataractogenèse accélérée.
• Vitrectomie 25G avec tamponnement : indiquée chez le patient pseudophaque (implant intraoculaire déjà en place), en cas de déchirures postérieures, de décollement bulleux, de déchirures multiples, de PVR (prolifération vitréo-rétinienne stades B, C), de trou maculaire associé, ou d'hémorragie du vitré gênant l'exploration.
• Chirurgie combinée (cryo-indentation + vitrectomie) : cas complexes, décollements inférieurs étendus.
• Rétinopexie pneumatique : injection de gaz intraoculaire + cryothérapie/laser sur la déchirure, chez des patients sélectionnés (déchirure unique, supérieure, sans PVR). Technique moins invasive mais taux de succès inférieur en une chirurgie (~65-75 %) ; supplantée par la vitrectomie dans la plupart des centres.

L'essai randomisé PIVOT (Muni et al., Ophthalmology 2020) a comparé rétinopexie pneumatique et vitrectomie et a confirmé la supériorité anatomique de la vitrectomie au prix d'une cataractogenèse plus rapide. Plus ancien, SPR (Heimann et al., Ophthalmology 2007) a étayé la place de la cryo-indentation chez le phaque.

Bilan préopératoire

• Examen du fond d'œil dilaté avec verres à trois miroirs et indentation, pour cartographier toutes les déchirures et évaluer l'étendue du décollement et le statut maculaire.
• OCT maculaire pour confirmer le statut macula-on / macula-off et dépister un œdème ou un trou maculaire associé.
• Échographie en mode B si l'œil est opaque (hémorragie du vitré, cataracte dense).
• Bilan préanesthésique, arrêt des anticoagulants discuté au cas par cas.
• Information du patient sur l'urgence, le positionnement postopératoire, l'interdiction d'avion si gaz, l'arrêt de travail et le pronostic.

Déroulé de l'intervention

Cryo-indentation épisclérale :

• Anesthésie locorégionale (péribulbaire) ou générale.
• Ouverture conjonctivale et repérage des muscles oculomoteurs.
• Localisation de la déchirure avec indentation et cryothérapie (sonde à -80 °C) créant une cicatrice chorio-rétinienne adhésive.
• Mise en place d'une bande de silicone (éponge circulaire ou circulaire 360°) appliquée sur la sclère pour indenter l'œil au niveau de la déchirure.
• Ponction du liquide sous-rétinien si nécessaire.
• Suture de la conjonctive.

Vitrectomie postérieure 25G :

• Anesthésie locorégionale ou générale, hospitalisation ambulatoire ou courte.
• Trois micro-incisions sclérales (25G ou 27G) pour introduire le vitréotome, la fibre lumineuse et la perfusion.
• Ablation complète du vitré (vitrectomie), en particulier sur les déchirures.
• Échange fluide/air, repérage de toutes les déchirures.
• Endolaser (photocoagulation au laser argon) en couronne autour de chaque déchirure pour créer la cicatrice adhésive.
• Échange air/gaz (SF6, C2F6, C3F8) ou air/huile de silicone selon la complexité.
• Retrait des trocarts, vérification de l'étanchéité des incisions (parfois suture).

Suites opératoires et positionnement

• Hospitalisation : ambulatoire ou une nuit selon la technique et l'anesthésie.
• Collyres : antibiotique + anti-inflammatoire pendant 3 à 4 semaines, ± collyre hypotonisant si hypertonie oculaire transitoire.
• Positionnement postopératoire : essentiel si tamponnement par gaz ou silicone. Face contre terre (trou ou déchirure postérieure), latéral (déchirure latérale), en fonction de la localisation. Typiquement 5 à 10 jours, 50 minutes par heure dans la journée et idéalement toute la nuit.
• Avion et altitude > 1000 m : formellement contre-indiqués tant que la bulle de gaz est présente. Un bracelet d'alerte est remis au patient.
• Conduite : reprise après disparition de la bulle (gaz) et récupération visuelle.
• Arrêt de travail : 2 à 4 semaines selon la profession. Éviter les efforts intenses et les sports de contact 4 à 6 semaines.
• Consultations de contrôle : J1, J7, J15, J30, puis M3, M6, M12.

Résultats attendus

• Réapplication rétinienne anatomique : 85 à 90 % après une seule chirurgie, > 95 % après deuxième temps si récidive (méta-analyses EVRS).
• Récupération visuelle fonctionnelle : excellente si macula-on (acuité finale proche de l'acuité préopératoire) ; partielle si macula-off (souvent 4-6/10, parfois < 3/10 si décollement maculaire > 1 semaine).
• La récupération visuelle s'étale sur 3 à 6 mois, avec amélioration progressive.
• Chirurgie de la cataracte associée fréquente après vitrectomie (60-80 % à 1-2 ans chez le phaque > 50 ans), car la vitrectomie accélère la cataractogenèse.

Complications possibles

• Récidive de décollement : 5 à 15 % selon la complexité initiale, due le plus souvent à une PVR ou à une déchirure non vue.
• Prolifération vitréo-rétinienne (PVR) : complication la plus grave, pouvant compromettre la réapplication durable.
• Cataracte post-vitrectomie : quasi systématique à 1-2 ans chez le phaque > 50 ans ; traitée par chirurgie simple ultérieure.
• Hypertonie oculaire postopératoire transitoire, rarement prolongée.
• Endophtalmie : < 0,1 %.
• Diplopie et troubles oculomoteurs après cryo-indentation : souvent transitoires.
• Membrane épirétinienne maculaire secondaire.
• Œdème maculaire postopératoire (syndrome d'Irvine-Gass).

Prévention et dépistage

• Toute déchirure rétinienne symptomatique ou à haut risque doit être traitée préventivement par photocoagulation laser pour éviter l'évolution vers le décollement.
• Les patients myopes forts, opérés de cataracte récente ou avec antécédent familial de décollement doivent bénéficier d'un examen du fond d'œil dilaté régulier.
• Tout signe d'alerte (éclairs, corps flottants d'apparition brutale, voile noir) impose une consultation ophtalmologique en urgence.
• Voir la page dédiée aux déchirures rétiniennes et corps flottants.

Sources et références

• Muni RH, Felfeli T, Sadda S, et al. Pneumatic retinopexy versus vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment: the PIVOT randomized clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(5):605-616. doi:10.1016/j.ophtha.2020.01.028
• Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment: a prospective randomized multicenter clinical study (SPR study). Ophthalmology. 2007;114(12):2142-2154. doi:10.1016/j.ophtha.2007.09.013
• Salicone A, Smiddy WE, Venkatraman A, et al. Visual recovery after scleral buckling procedure for retinal detachment. Ophthalmology. 2006;113(10):1734-1742. doi:10.1016/j.ophtha.2006.03.064
• American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration — Preferred Practice Pattern. 2019.
• European Vitreo-Retinal Society (EVRS) — Retinal Detachment Studies.
• Société Française d'Ophtalmologie (SFO) — Rapport 2020 : Urgences en ophtalmologie.

Prendre rendez-vous

En cas de symptômes aigus (voile, éclairs, corps flottants soudains, baisse de vision), contactez directement le cabinet ou consultez un service d'urgences ophtalmologiques sans attendre.

Pour un suivi programmé, un bilan de rétine périphérique (patients myopes, antécédents familiaux) ou un avis postopératoire :

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