Trabéculectomie

La trabéculectomie est la chirurgie filtrante de référence du glaucome à angle ouvert. Décrite par Cairns en 1968, elle reste aujourd'hui encore le gold standard lorsque l'on vise une baisse pressionnelle importante et durable, en particulier dans les glaucomes avancés ou rapidement évolutifs malgré les collyres et le laser SLT.

Le principe : créer un nouveau canal d'évacuation de l'humeur aqueuse, de la chambre antérieure vers l'espace sous-conjonctival, où se forme une bulle de filtration discrète sous la paupière supérieure. L'intervention se réalise au bloc opératoire, sous anesthésie loco-régionale ou générale, en ambulatoire ou hospitalisation courte.

Indications

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) évolutif malgré un traitement médical et laser maximal.
• Glaucome d'emblée avancé (dommage du nerf optique et déficit campimétrique sévère au diagnostic).
• Glaucomes secondaires : pseudoexfoliatif, pigmentaire, uvéitique quiescent, néovasculaire stabilisé.
• Intolérance ou allergie majeure aux collyres hypotonisants.
• Patient jeune avec espérance de vie longue et pression cible basse (≤ 12-14 mmHg) requise.

Chez le sujet cataracté, une chirurgie combinée phaco-trabéculectomie peut être discutée. Si la pression cible est moins exigeante et que le glaucome est moins sévère, des alternatives moins invasives (laser SLT, MIGS, sclérectomie profonde non perforante) sont préférées.

Bilan préopératoire

• Acuité visuelle, réfraction, biométrie.
• Mesure itérative de la pression intraoculaire, idéalement sur courbe nycthémérale.
• Pachymétrie cornéenne (le chiffre de pression est à interpréter selon l'épaisseur cornéenne).
• Gonioscopie.
• Champ visuel (stratégie 24-2 ou 30-2, voire 10-2 pour les glaucomes avancés) et OCT papillaire / fibres nerveuses rétiniennes.
• Examen du segment antérieur : état conjonctival, cicatrices d'éventuelles chirurgies antérieures, évaluation du cristallin.
• Discussion du rapport bénéfice/risque, des alternatives (MIGS, SPNP, cycloaffaiblissement), du consentement éclairé signé.

Déroulé de l'intervention

1. Installation au bloc opératoire, anesthésie loco-régionale (péribulbaire) ou générale.
2. Volet conjonctival à charnière fornix-based ou limbus-based, exposant la sclère en superotemporal ou superonasal.
3. Application d'un antimétabolite : mitomycine C (0,2 à 0,4 mg/mL, 1 à 3 minutes) ou 5-fluorouracile. Ces agents limitent la cicatrisation conjonctivo-ténonienne et augmentent significativement la réussite à long terme.
4. Volet scléral superficiel (taille typique 3×3 mm, épaisseur 1/3 à 1/2).
5. Sclérectomie filtrante sous le volet (petite découpe de sclère + trabéculum) et iridectomie périphérique pour éviter le blocage par l'iris.
6. Sutures du volet scléral par points ajustables (permettant un relâchement laser postopératoire si besoin).
7. Fermeture conjonctivale étanche par fil résorbable très fin (10-0 vicryl ou nylon).

Suites et récupération

• Collyres corticoïdes intensifs pendant 6 à 12 semaines, dégressifs, associés à un antibiotique.
• Pas de collyre myotique dans la zone opérée.
• Repos visuel 2 à 4 semaines ; pas de port de charges lourdes ni de baignade.
• Suivi rapproché : J+1, J+7, J+15, puis mensuel. Chaque consultation comporte une mesure de la pression, un examen de la bulle (aspect, étanchéité) et une gonioscopie si besoin.
• Gestes postopératoires d'ajustement : ablation laser (argon) des sutures sclérales si pression trop haute, needling de la bulle (au slit-lamp ou au bloc), injections sous-conjonctivales de 5-FU en cas de fibrose précoce.
• Les collyres hypotonisants sont le plus souvent arrêtés en post-opératoire, réintroduits secondairement en cas de résultat partiel.

Résultats et données scientifiques

• Baisse pressionnelle moyenne de 40 à 50 % avec antimétabolite, amenant la pression à 10-14 mmHg chez la majorité des patients.
• Arrêt complet des collyres chez 60 à 70 % des patients à 1 an, environ 50 % à 5 ans selon les séries.
• Étude TVT (Tube versus Trabeculectomy Study) — Gedde SJ et al., Am J Ophthalmol 2012 (résultats à 5 ans) : succès chirurgical trabéculectomie avec MMC 47 % vs tube de Baerveldt 67 % à 5 ans ; reprises chirurgicales plus fréquentes pour la trabéculectomie. L'analyse à 5 ans retrouve néanmoins une baisse pressionnelle similaire entre les deux techniques.
• Essai PTVT (Primary Tube Versus Trabeculectomy) — Gedde SJ et al., Ophthalmology 2022 (5 ans) : trabéculectomie avec MMC supérieure au tube en baisse absolue de pression mais avec plus de complications précoces.
• Meta-analyses (Landers J et al.) : l'emploi d'antimétabolites (mitomycine C en particulier) double la probabilité de succès à long terme par rapport à une trabéculectomie sans.

Complications possibles

La trabéculectomie est une chirurgie exigeante. Ses complications, bien décrites, justifient un suivi rapproché :

• Hypotonie postopératoire précoce (maculopathie hypotonique, athalamie).
• Décollement choroïdien séreux ou hémorragique.
• Cataracte secondaire (accélération de l'opacification cristallinienne).
• Échec de la bulle par fibrose — principale cause d'échec à moyen terme.
• Bulle avasculaire à risque d'érosion conjonctivale.
• Infection tardive de la bulle (blébite) voire endophtalmie — complication rare mais grave, justifiant de signaler immédiatement œil rouge douloureux ou baisse brutale de vision au chirurgien.
• Diplopie, ptose palpébrale transitoires.
• Astigmatisme induit transitoire.

Alternatives

• Sclérectomie profonde non perforante (SPNP) : alternative filtrante non perforante, profil de sécurité plus favorable, efficacité un peu moindre que la trabéculectomie.
• MIGS filtrantes (XEN Gel Stent, PRESERFLO MicroShunt) : émergentes, baisses pressionnelles proches de la trabéculectomie avec un profil de sécurité amélioré.
• Tubes de drainage (Ahmed, Baerveldt) : souvent proposés en cas de glaucome complexe (uvéitique, néovasculaire, après échec de trabéculectomie).
• Cycloaffaiblissement (cyclophotocoagulation transsclérale ou endocyclophotocoagulation) : réservé en général aux glaucomes réfractaires ou à pronostic visuel limité.
• Laser SLT : première ligne non chirurgicale selon l'essai LiGHT (Lancet 2019), indiqué avant la trabéculectomie dans les glaucomes plus légers.

Sources et recommandations

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5^e édition, 2020. eugs.org
• Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) Study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):789-803. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026
• Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al. Treatment outcomes in the Primary Tube Versus Trabeculectomy Study after 5 years of follow-up. Ophthalmology. 2022;129(12):1344-1356. doi:10.1016/j.ophtha.2022.07.003
• American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020. aao.org
• Société Française du Glaucome (SFG). leglaucome.fr

Questions fréquentes