Sclérectomie profonde non perforante (SPNP)

La sclérectomie profonde non perforante (SPNP) est une chirurgie filtrante du glaucome à angle ouvert, développée dans les années 1990, qui ouvre les voies de drainage sans perforer la chambre antérieure. La filtration se fait à travers une fine membrane trabéculo-descemétique préservée, ce qui rend la baisse de pression progressive et contrôlée.

Par rapport à la trabéculectomie, cette caractéristique confère un profil de sécurité plus favorable — moins d'hypotonie, moins d'athalamie, moins de décollement choroïdien — au prix d'une baisse pressionnelle moyenne légèrement moindre. Un geste complémentaire de goniopuncture au laser Nd:YAG est souvent réalisé dans les semaines ou les mois qui suivent, en consultation, pour optimiser la filtration.

Indications

• Glaucome primitif à angle ouvert évolutif malgré le traitement médical et le laser SLT.
• Patient à sécurité postopératoire prioritaire : œil unique, sujet sous anticoagulants ou antiagrégants, antécédent de décollement choroïdien.
• Glaucome modérément évolutif où une baisse pressionnelle importante mais maîtrisée est souhaitée sans viser une pression cible extrêmement basse.
• Glaucomes pseudoexfoliatif ou pigmentaire à angle ouvert.
• Chirurgie combinée phaco-SPNP possible chez le sujet cataracté.

La SPNP n'est pas indiquée dans les glaucomes par fermeture d'angle (l'angle doit être ouvert pour permettre la filtration à travers la membrane trabéculo-descemétique), ni dans les glaucomes néovasculaires ou uvéitiques actifs.

Bilan préopératoire

Bilan classique de chirurgie filtrante :

• Acuité visuelle, réfraction, pachymétrie cornéenne.
• Mesure itérative de la pression intraoculaire, idéalement sur courbe nycthémérale.
• Gonioscopie pour confirmer un angle ouvert et analyser les structures (trabéculum, éperon scléral).
• Champ visuel et OCT papillaire / fibres nerveuses rétiniennes.
• Examen de la conjonctive supérieure (évaluation des zones cicatricielles antérieures).
• Discussion du rapport bénéfice/risque, des alternatives (trabéculectomie, MIGS, SLT), consentement éclairé signé.

Déroulé de l'intervention

1. Installation au bloc opératoire, anesthésie loco-régionale (péribulbaire) le plus souvent.
2. Volet conjonctival fornix-based exposant la sclère.
3. Volet scléral superficiel (environ 5×5 mm, 1/3 d'épaisseur).
4. Volet scléral profond (2/3 d'épaisseur) excisé jusqu'à exposer le canal de Schlemm, qui est « déchaussé » (retrait de sa paroi externe) sans perforer la chambre antérieure.
5. Excision du volet profond incluant le mur externe du canal de Schlemm et une fine couche cornéenne antérieure, laissant en place la membrane trabéculo-descemétique fonctionnelle.
6. Possibilité d'antimétabolite (mitomycine C) et/ou d'implant intra-scléral (collagène porcin, acide hyaluronique réticulé) pour maintenir l'espace filtrant.
7. Fermeture du volet scléral superficiel par 2-3 points desserrés, puis fermeture conjonctivale étanche.

Suites et récupération

• Collyres corticoïdes pendant 6 à 10 semaines, dégressifs, associés à un antibiotique.
• Suivi : J+1, J+7, J+15, puis mensuel.
• Goniopuncture au laser Nd:YAG : réalisée en consultation quelques semaines à plusieurs mois après la chirurgie si la baisse pressionnelle est insuffisante — perforation contrôlée de la membrane trabéculo-descemétique. Simple, rapide, très bien tolérée.
• Needling possible en cas de fibrose de la bulle de filtration, parfois associé à une injection de 5-FU.
• Arrêt des collyres anti-glaucome le plus souvent possible après consolidation du résultat ; réintroduction à dose réduite si besoin.

Résultats et données scientifiques

• Baisse pressionnelle moyenne de 30 à 40 %, atteignant typiquement 13-16 mmHg.
• Méta-analyse Chai & Loon (Indian J Ophthalmol 2010) et autres revues systématiques : la trabéculectomie donne une baisse pressionnelle un peu supérieure à la SPNP, mais la SPNP présente significativement moins de complications précoces (hypotonie, athalamie, décollement choroïdien).
• Essai SAFARI et autres études randomisées : après goniopuncture YAG, les résultats de la SPNP se rapprochent fortement de ceux d'une trabéculectomie chez de nombreux patients.
• Implants intra-scléraux : pas de supériorité démontrée d'un type d'implant sur un autre.
• La SPNP est largement pratiquée en France depuis les travaux de Mermoud, Kozobolis et d'autres équipes européennes, et fait partie des options recommandées par la SFG.

Complications possibles

Le profil de sécurité est meilleur que celui de la trabéculectomie :

• Perforation peropératoire de la membrane trabéculo-descemétique : complication la plus spécifique, imposant une conversion partielle en trabéculectomie.
• Athalamie et hypotonie : beaucoup plus rares qu'en trabéculectomie.
• Hyphéma transitoire.
• Fibrose de la bulle à distance, nécessitant needling ou injection de 5-FU.
• Cataracte secondaire accélérée, comme après toute chirurgie filtrante.
• Infection tardive de la bulle (blébite), rare.

Alternatives

• Trabéculectomie : technique de référence, baisses pressionnelles plus marquées mais avec plus de complications précoces.
• MIGS filtrantes (XEN, PRESERFLO) : alternative émergente au profil de sécurité proche de la SPNP.
• Laser SLT : première ligne non chirurgicale.
• Tubes de drainage : réservés aux glaucomes complexes ou après échec filtrant.

Sources et recommandations

• European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5^e édition, 2020. eugs.org
• Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, et al. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 1999;25(3):323-331.
• Rulli E, Biagioli E, Riva I, et al. Efficacy and safety of trabeculectomy vs nonpenetrating surgical procedures: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1573-1582. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.5059
• American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020. aao.org
• Société Française du Glaucome (SFG). leglaucome.fr

Questions fréquentes