La cataracte correspond à l'opacification progressive du cristallin, lentille naturelle de l'œil située derrière la pupille. Elle survient habituellement après 60 ans et reste la première cause de baisse visuelle réversible dans le monde. Sa prise en charge repose exclusivement sur la chirurgie : aucun collyre ni traitement médical ne permet de la faire régresser.
Qu'est-ce que la cataracte ?
Le cristallin est une lentille biconvexe transparente située derrière l'iris. Il assure, avec la cornée, la focalisation des images sur la rétine et joue un rôle dans l'accommodation (mise au point sur les objets proches). Avec le temps, ses protéines se modifient et s'agrègent, entraînant une perte progressive de transparence : c'est la cataracte. Les rayons lumineux sont alors diffusés, ce qui explique l'éblouissement et le flou.
Principaux types de cataracte
Cataracte nucléaire
Opacification du noyau central du cristallin qui prend une teinte jaune puis brune. Elle s'accompagne typiquement d'une myopisation progressive (le patient constate des changements fréquents de sa correction et « retire ses lunettes pour lire »).
Cataracte corticale
Opacifications en rayons de roue au niveau du cortex cristallinien. Elle est particulièrement responsable d'éblouissements (lors de la conduite nocturne ou face au soleil).
Cataracte sous-capsulaire postérieure
Opacification juste en avant de la capsule postérieure. Elle entraîne une gêne à la vision de près et en lumière vive, et peut être d'apparition plus rapide. Fréquente chez les patients sous corticothérapie prolongée, chez le diabétique, le myope fort ou après vitrectomie.
Facteurs de risque
- Âge : facteur principal.
- Exposition solaire chronique (UV).
- Diabète.
- Corticothérapie prolongée (générale ou locale par collyre).
- Tabagisme.
- Traumatisme oculaire contusif ou perforant.
- Myopie forte.
- Antécédent de vitrectomie (cataracte nucléaire très fréquente dans les 12-24 mois).
- Causes congénitales et héréditaires (cataracte de l'enfant).
Les symptômes de la cataracte
- Baisse progressive et indolore de l'acuité visuelle.
- Éblouissement, halos autour des lumières (surtout en conduite nocturne).
- Diminution de la perception des contrastes et des couleurs (teintes plus « jaunies »).
- Myopisation : changements fréquents de correction, lecture possible sans lunettes chez un patient presbyte.
- Diplopie monoculaire : dédoublement de l'image d'un seul œil.
- Aucune douleur ni rougeur : la cataracte est toujours indolore.
Bilan pré-opératoire
La consultation pré-opératoire comprend :
- Interrogatoire : gêne fonctionnelle, activités, attentes visuelles (lecture, écran, conduite, loisirs).
- Mesure de l'acuité visuelle de loin et de près, avec et sans correction.
- Examen à la lampe à fente : confirmation et typage de la cataracte, examen de la cornée, de la chambre antérieure, du cristallin.
- Mesure de la pression intraoculaire.
- Fond d'œil après dilatation : recherche d'une pathologie rétinienne associée (DMLA, membrane, OMD) pouvant influencer le pronostic visuel et le choix de l'implant.
- Biométrie optique (IOL Master ou équivalent) : mesures précises des paramètres de l'œil pour calculer la puissance de l'implant intraoculaire.
- Kératométrie / topographie cornéenne si astigmatisme ou envisagement d'un implant premium.
- OCT maculaire : recommandé pour exclure une pathologie maculaire susceptible de limiter le résultat.
Choix de l'implant intraoculaire (LIO)
L'implant est une lentille souple et permanente qui remplace le cristallin opacifié. Plusieurs types existent ; le choix dépend de votre mode de vie, de votre astigmatisme, et de l'état du reste de l'œil.
Implant monofocal (remboursé)
Donne une excellente vision à une distance unique, le plus souvent de loin. Des lunettes de lecture seront nécessaires après l'intervention. C'est le choix le plus sûr et le plus répandu, notamment en cas de pathologie rétinienne.
Implant torique
Corrige un astigmatisme cornéen significatif (≥ 1 dioptrie environ) pour éviter de le conserver après la chirurgie. Il peut être monofocal, EDOF ou multifocal torique.
Implant EDOF (Extended Depth of Focus)
Étend la profondeur de champ et offre une vision continue de loin et intermédiaire (écran, tableau de bord). Une correction d'appoint reste souvent utile pour la lecture fine. Halos et éblouissements nocturnes plus limités que les multifocaux diffractifs.
Implant multifocal (bifocal ou trifocal)
Offre une indépendance large aux lunettes à toutes les distances. En contrepartie, il peut entraîner des halos, des éblouissements nocturnes et une légère baisse des contrastes. Il est à éviter en cas de pathologie rétinienne (DMLA, OMD, membrane épirétinienne, glaucome évolué).
Important : les implants dits « premium » (toriques, EDOF, multifocaux) font l'objet d'un reste à charge. Le choix se fait en consultation après un bilan complet et une discussion détaillée des avantages, limites et attentes.
La chirurgie par phacoémulsification
C'est la chirurgie la plus pratiquée au monde, standardisée et très sûre. Elle est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie topique (gouttes) ou locorégionale (péribulbaire), et dure habituellement 15 à 25 minutes.
Les étapes sont :
- Micro-incisions cornéennes de 2,2 à 2,8 mm, ne nécessitant pas de suture.
- Capsulorhexis antérieur : ouverture circulaire et contrôlée de la capsule antérieure du cristallin.
- Phacoémulsification : fragmentation et aspiration du cristallin opacifié à l'aide d'ultrasons.
- Aspiration des restes corticaux.
- Implantation de la LIO souple dans le sac capsulaire.
- Hydratation des incisions, étanchéité vérifiée.
Suites opératoires et récupération
- Récupération visuelle rapide : 24 à 72 heures dans la majorité des cas.
- Collyres antibio-corticoïdes pendant 3 à 4 semaines.
- Protection oculaire à domicile les premiers jours (coque la nuit).
- Éviter de se frotter l'œil, la natation et la piscine pendant 2 à 3 semaines.
- Reprise du travail habituelle sous 3 à 7 jours selon la profession.
- Contrôles habituels à J1, J7 et M1. Prescription définitive des lunettes vers la 4e semaine.
- Deuxième œil habituellement opéré à 1 à 4 semaines d'intervalle.
Risques et complications
La chirurgie de la cataracte est très sûre (taux de succès > 95 %). Les complications restent rares :
- Endophtalmie (infection intraoculaire) : 0,05 à 0,1 % — complication la plus grave, justifiant une asepsie chirurgicale rigoureuse et une injection intracamérulaire d'antibiotique en fin d'intervention.
- Œdème maculaire post-opératoire (syndrome d'Irvine-Gass) : 1 à 2 %, habituellement résolutif sous collyres.
- Rupture capsulaire per-opératoire : 1 à 2 %.
- Décollement de rétine : 0,5 à 1 %, plus fréquent chez le myope fort.
- Opacification capsulaire secondaire (cataracte secondaire) : 15 à 30 % à 2-3 ans, traitée en consultation par laser YAG en quelques minutes.
- Décentrement ou luxation d'implant : exceptionnels.
Questions fréquentes des patients
Quand faut-il opérer une cataracte ?
L'indication est posée sur le retentissement fonctionnel et non sur l'acuité visuelle chiffrée isolément. Elle est proposée lorsque la cataracte gêne les activités quotidiennes : conduite (notamment nocturne en raison des éblouissements), lecture, travail, loisirs. Il n'y a pas de seuil d'acuité unique ; une cataracte gênante avec acuité à 7/10 peut justifier la chirurgie si les éblouissements ou la baisse de contraste sont invalidants.
La chirurgie de la cataracte est-elle douloureuse ?
Non, elle est indolore. Elle se réalise sous anesthésie topique (gouttes) ou locorégionale (péribulbaire) dans la très grande majorité des cas. Le patient est éveillé mais ne voit qu'une lumière diffuse. L'intervention dure généralement 15 à 25 minutes par œil et se fait en ambulatoire, avec une récupération visuelle rapide.
Quel implant choisir : monofocal, torique, multifocal, EDOF ?
Le choix dépend de vos besoins visuels, de votre astigmatisme cornéen, de l'état de la rétine et du cristallin, et de votre profil de vie. L'implant monofocal (remboursé) donne une excellente vision de loin et nécessite des lunettes pour la lecture. L'implant torique corrige un astigmatisme cornéen. Les implants multifocaux ou EDOF offrent une indépendance partielle ou quasi-complète aux lunettes, mais peuvent occasionner des halos et sont à reconsidérer avec prudence si la rétine n'est pas parfaitement saine.
Peut-on opérer les deux yeux en même temps ?
Dans la majorité des cas, les deux yeux sont opérés à 1 à 4 semaines d'intervalle, pour permettre une cicatrisation et un ajustement de réfraction entre les deux yeux. La chirurgie bilatérale simultanée (ISBCS) est pratiquée dans certaines situations particulières avec un protocole strict d'asepsie.
Quels sont les risques de la chirurgie ?
C'est la chirurgie la plus pratiquée au monde, avec un taux de succès supérieur à 95 %. Les complications sont rares : endophtalmie (0,05 à 0,1 %), œdème maculaire post-opératoire (1 à 2 %), rupture capsulaire per-opératoire (1 à 2 %), décollement de rétine (0,5 à 1 %, plus fréquent chez le myope fort), opacification capsulaire secondaire traitée au laser YAG (15 à 30 % à 2-3 ans).
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien Ophtalmologue, Rétinologue. Ancien interne des Hôpitaux de Paris, titulaire du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024) et du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023). FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022. Praticien Contractuel au CHNO des Quinze-Vingts (service du Pr Christophe Baudouin).
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