Laser SLT — Trabéculoplastie Sélective

Le laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) est un traitement au laser du glaucome à angle ouvert ou de l'hypertension oculaire. Il agit sur le trabéculum (structure de drainage située dans l'angle irido-cornéen) pour améliorer l'écoulement de l'humeur aqueuse et faire baisser la pression intraoculaire. Il se réalise en consultation, sans hospitalisation, sans incision. Depuis l'étude LiGHT (Lancet 2019), il est considéré comme un traitement de première ligne au même titre que les collyres.

Qu'est-ce que le laser SLT ?

Le SLT est un laser Nd:YAG fréquencé à 532 nm délivrant des impulsions très brèves (environ 3 nanosecondes) de faible énergie. Il cible de manière sélective les cellules pigmentées du trabéculum, sans effet thermique sur les structures adjacentes. En stimulant une cascade biologique locale (phagocytose, libération de cytokines), il améliore l'écoulement de l'humeur aqueuse et fait baisser la pression intraoculaire.

À la différence de l'ALT (trabéculoplastie au laser argon), le SLT n'entraîne pas de cicatrice du trabéculum. Le geste est répétable, ce qui constitue l'un de ses principaux avantages.

Indications

Le SLT est proposé dans les situations suivantes :

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), y compris les formes débutantes.
• Hypertension intraoculaire isolée (HTO) à risque de conversion glaucomateuse.
• Glaucome pigmentaire et glaucome pseudo-exfoliatif, particulièrement bons répondeurs.
• Patient présentant une intolérance, une allergie ou une mauvaise observance du traitement par collyres.
• Alternative de première ligne aux collyres hypotonisants, selon les recommandations issues de l'étude LiGHT (Gazzard et al., Lancet 2019 ; résultats à 6 ans, Ophthalmology 2023).

Le SLT n'est pas indiqué dans les glaucomes à angle fermé non traité par iridotomie, dans les glaucomes néovasculaires, ni en présence d'une inflammation intraoculaire active.

Protocole au cabinet : deux séances successives

Le Dr Majoulet propose systématiquement deux séances espacées de 4 à 6 semaines plutôt qu'un traitement de 360° d'emblée :

• Première séance : trabéculoplastie sur 180° inférieurs.
• Seconde séance : trabéculoplastie sur 180° supérieurs, à distance de la première.

Cette approche en deux temps présente plusieurs avantages : elle limite le risque de pic pressionnel post-laser, permet d'évaluer la réponse individuelle au SLT avant de compléter le traitement, et offre un meilleur confort pour le patient. L'efficacité cumulée à 360° reste équivalente à celle d'un traitement réalisé en une seule session, selon les données disponibles.

Déroulement d'une séance

La séance se déroule en consultation, sans hospitalisation ni anesthésie générale. Étapes :

1. Instillation d'un collyre anesthésique et, le cas échéant, d'un collyre hypotonisant préventif.
2. Pose d'un verre de contact (type Latina ou Goldmann) qui stabilise l'œil et permet de visualiser le trabéculum.
3. Délivrance des impacts laser, typiquement 50 à 100 impacts sur 180°, par un mouvement rotatif autour de l'angle irido-cornéen.
4. Retrait du verre, instillation d'un collyre anti-inflammatoire.

Le geste proprement dit dure 2 à 3 minutes ; la consultation complète dure environ 20 à 30 minutes. La vision peut être temporairement floue en raison de la gelée d'adaptation du verre, puis se normalise en quelques heures. La conduite est déconseillée immédiatement après.

Efficacité attendue

L'effet hypotonisant est progressif, apparaissant en 4 à 6 semaines. Selon la littérature :

• La majorité des patients obtiennent une baisse de 20 à 30 % de leur pression intraoculaire initiale.
• La durée de l'effet est variable, typiquement 2 à 5 ans, parfois plus.
• En cas de perte d'efficacité, le SLT est répétable sans majoration nette du risque.
• Les glaucomes pigmentaires et pseudo-exfoliatifs sont généralement les meilleurs répondeurs ; les glaucomes à pression normale et les pseudophaques peuvent l'être davantage que ne le suggérait la littérature ancienne.

Une consultation de contrôle est programmée à J7–J15 pour dépister un éventuel pic pressionnel, puis à 4–6 semaines pour évaluer l'effet réel, avant la seconde séance.

Effets secondaires et risques

Le SLT est globalement très bien toléré. Les effets secondaires rapportés sont :

• Picotements, rougeur, gêne photique pendant quelques heures après le geste.
• Inflammation légère de la chambre antérieure (uvéite antérieure minime), traitée par AINS topique sur quelques jours.
• Pic pressionnel transitoire dans les heures suivant le laser (rare, généralement transitoire et traité médicalement).
• Céphalées modérées, quelques heures.

Le SLT ne détériore pas le trabéculum et n'altère ni la vision centrale ni le champ visuel. Il n'expose pas au risque d'hémorragie ou d'endophtalmie, contrairement à une chirurgie incisionnelle. Les contre-indications principales sont rappelées plus haut (angle fermé non traité, inflammation active, glaucome néovasculaire).

Questions fréquentes