Sensation de sable dans les yeux, brûlures, paupières collées le matin, vision qui se trouble à la lecture ou devant l'écran, chalazions à répétition : ces plaintes très fréquentes relèvent presque toujours d'une même famille de maladies, celle de la surface oculaire. Sécheresse oculaire et blépharite sont chroniques, mais elles se traitent bien lorsque le mécanisme en cause est identifié. Cette fiche décrit le bilan et les traitements que je propose au Cabinet Ophtalife, des larmes artificielles à la lumière pulsée (IPL), aux bouchons méatiques et à l'incision de chalazion.
Sécheresse oculaire : de quoi parle-t-on ?
La sécheresse oculaire est définie par le consensus international TFOS DEWS II (consensus international sur l'œil sec, 2017) comme une maladie multifactorielle de la surface oculaire : le film lacrymal perd sa stabilité, devient trop concentré (hyperosmolarité) et entretient une inflammation de la surface de l'œil. Deux mécanismes s'associent à des degrés divers :
- la sécheresse par évaporation, de loin la plus fréquente, liée à une dysfonction des glandes de Meibomius (DGM) : ces glandes des paupières produisent la couche grasse qui empêche la larme de s'évaporer ; lorsqu'elles s'obstruent ou s'atrophient, la larme s'évapore trop vite ;
- la sécheresse par déficit de production (aqueux-déficiente), plus rare, rencontrée notamment dans le syndrome de Gougerot-Sjögren et après certains traitements.
Les facteurs favorisants sont nombreux : âge et ménopause, travail prolongé sur écran (le clignement se raréfie), climatisation et air sec, port de lentilles de contact, rosacée, collyres contenant des conservateurs (traitement du glaucome au long cours), certains médicaments (antihistaminiques, antidépresseurs, isotrétinoïne), antécédent de chirurgie réfractive, maladies auto-immunes.
Blépharite et dysfonction des glandes de Meibomius
La blépharite est l'inflammation chronique du bord libre des paupières. Sa forme postérieure correspond à la dysfonction des glandes de Meibomius décrite ci-dessus ; elle est très souvent associée à la rosacée (rougeurs du visage, couperose) et explique les chalazions récidivants. La forme antérieure touche la base des cils : squames, croûtes, parfois une infestation par un acarien du follicule pileux, le Demodex.
Blépharite et sécheresse forment un cercle : l'inflammation des paupières altère la qualité des larmes, et la sécheresse entretient l'inflammation. C'est pourquoi le traitement de fond repose d'abord sur les soins des paupières, quel que soit le traitement ajouté ensuite.
Quels symptômes ?
Brûlures, picotements, sensation de corps étranger ou de sable, larmoiement paradoxal (l'œil irrité produit des larmes réflexes de mauvaise qualité), yeux rouges le soir, vision fluctuante qui s'éclaircit au clignement, intolérance aux lentilles, gêne à la lumière, paupières lourdes ou collées au réveil. Les symptômes sont typiquement aggravés par l'écran, le vent, la climatisation et la fin de journée.
Le bilan au cabinet
L'examen commence par un interrogatoire précis (gêne au quotidien, traitements en cours, maladies associées), au besoin à l'aide d'un questionnaire de symptômes (OSDI). À la lampe à fente, j'évalue la hauteur du ménisque de larmes, la stabilité du film lacrymal (temps de rupture après instillation de fluorescéine), l'état de la cornée et de la conjonctive (kératite ponctuée, colorations), le bord des paupières et la qualité des sécrétions obtenues par expression des glandes de Meibomius. Le test de Schirmer mesure la production de larmes lorsqu'un déficit aqueux est suspecté. Selon le tableau, le bilan est complété par une imagerie des glandes de Meibomius (meibographie) et, en cas de signes évocateurs d'une maladie générale (bouche sèche, douleurs articulaires), par un bilan biologique et un avis de médecine interne ou de rhumatologie.
Les traitements, par paliers
La stratégie suit les recommandations TFOS DEWS II : on commence par les mesures de base, on ajoute un palier lorsque le précédent ne suffit pas, et le traitement est adapté au mécanisme dominant (évaporation ou déficit de production).
| Palier | Ce que c'est | Où | Prise en charge |
|---|---|---|---|
| 1. Les bases, pour tous | Larmes artificielles sans conservateur plusieurs fois par jour (formules lipidiques si DGM ; gel ou pommade le soir) ; hygiène des paupières quotidienne : chaleur 5 à 10 minutes, massage doux du bord des paupières, nettoyage des cils ; pauses et clignements sur écran, air humidifié, hydratation ; oméga-3 (bénéfice modeste et discuté) ; collyres avec conservateurs remplacés par des unidoses, avec le prescripteur. | À la maison | Sur ordonnance |
| 2. Traiter l'inflammation | Ciclosporine en collyre (Ikervis®) dans les kératites sèches sévères, au long cours ; cyclines orales (doxycycline à faible dose) ou azithromycine en cure de plusieurs semaines à quelques mois (DGM, rosacée oculaire) ; corticoïdes locaux en cure courte encadrée lors des poussées ; traitement du Demodex si blépharite antérieure. | Sur ordonnance, suivi au cabinet | Sur ordonnance |
| 3. Les gestes au cabinet | IPL (dysfonction des glandes de Meibomius, rosacée oculaire) ; bouchons méatiques (déficit de production) ; incision de chalazion si échec des soins locaux au-delà de 4 à 6 semaines. | Cabinet Ophtalife, en consultation | IPL non remboursée (tarif communiqué avant décision) ; bouchons et incision pris en charge par l'Assurance maladie |
| 4. Les formes sévères | Sérum autologue, lentilles sclérales, greffe de membrane amniotique, occlusion définitive des points lacrymaux — patients orientés vers le service du CHNO des Quinze-Vingts, où j'exerce. | Centre spécialisé (CHNO des Quinze-Vingts) | Prise en charge hospitalière |
Le bilan de la surface oculaire au cabinet identifie le mécanisme en cause et le palier adapté. Prendre rendez-vous (nouvelle fenêtre)
L'IPL : la lumière intense pulsée
L'IPL (Intense Pulsed Light) est une technique issue de la dermatologie, utilisée pour traiter la dysfonction des glandes de Meibomius et la rosacée oculaire. Des flashs de lumière polychromatique sont appliqués sur la peau des pommettes et des paupières inférieures : ils ferment les petits vaisseaux anormaux qui entretiennent l'inflammation, réchauffent et fluidifient les sécrétions meibomiennes et réduisent la charge en Demodex.
En pratique : les yeux sont protégés par des coques, un gel est appliqué sur la peau, puis la séance dure quelques minutes et s'accompagne au plus de picotements ou d'une sensation de chaleur ; elle est le plus souvent suivie d'une expression des glandes de Meibomius. Le protocole comporte en général 3 à 4 séances espacées de 2 à 4 semaines, puis des séances d'entretien selon l'évolution (souvent tous les 6 à 12 mois). Les soins des paupières doivent être poursuivis : l'IPL les complète, il ne les remplace pas.
Ce que disent les données : plusieurs essais randomisés et méta-analyses rapportent une amélioration des symptômes et de la stabilité du film lacrymal après IPL dans la DGM, chez une majorité de patients ; le niveau de preuve reste toutefois modéré (protocoles hétérogènes, suivi souvent court), et le bénéfice s'entretient par les séances de rappel.
Contre-indications : peau très foncée (phototypes V et VI), bronzage récent, grossesse, traitement photosensibilisant en cours, lésion cutanée suspecte ou tatouage dans la zone traitée. Les effets indésirables se limitent en règle à une rougeur transitoire de la peau. L'IPL n'est pas prise en charge par l'Assurance maladie ; le tarif est communiqué lors de la consultation, avant toute décision.
Les bouchons méatiques
Lorsque la production de larmes est insuffisante, de petits obturateurs en silicone (ou en collagène résorbable, pour un essai) sont placés dans les points lacrymaux, au bord interne des paupières, afin de ralentir l'évacuation des larmes et de les garder plus longtemps au contact de l'œil. La pose se fait en consultation, en quelques minutes, sans douleur, d'abord sur les points inférieurs ; le geste est réversible et pris en charge par l'Assurance maladie. L'amélioration du confort concerne la majorité des patients ; un larmoiement gênant, l'expulsion spontanée du bouchon ou, rarement, une infection du canal lacrymal peuvent conduire à le retirer.
Chalazion : du traitement médical à l'incision
Le chalazion est un kyste inflammatoire d'une glande de Meibomius obstruée : une boule ferme, indolore ou peu douloureuse, dans l'épaisseur de la paupière. Il est bénin et non contagieux, à distinguer de l'orgelet, infection d'un follicule de cil, plus superficiel et douloureux. Les chalazions récidivants sont le signe d'une blépharite ou d'une rosacée sous-jacente, qu'il faut traiter pour éviter les récidives.
Le traitement médical suffit le plus souvent : compresses chaudes et massages plusieurs fois par jour pendant plusieurs semaines, pommade antibio-corticoïde si besoin. En cas de persistance au-delà de 4 à 6 semaines, de chalazion volumineux, abcédé ou gênant la vision (astigmatisme induit par la pression sur la cornée), je réalise une incision-curetage au cabinet, sous anesthésie locale : un geste d'une quinzaine de minutes, par la face interne de la paupière (pas de cicatrice visible), avec reprise immédiate des activités et pris en charge par l'Assurance maladie. Le chalazion disparaît en une à deux semaines dans la grande majorité des cas ; un hématome de la paupière est possible les premiers jours, et une récidive survient surtout lorsque la blépharite n'est pas traitée. Toute lésion qui récidive toujours au même endroit ou d'aspect inhabituel fait l'objet d'une analyse au laboratoire.
Ce que montrent nos travaux sur le frottement oculaire
Au CHNO des Quinze-Vingts, nous avons étudié le frottement des yeux chez 153 patients atteints de kératocône ou de maladie de la surface oculaire (étude EYERUBBICS) : 82 % déclaraient se frotter les yeux et, chez la majorité d'entre eux, ce geste présentait des caractéristiques proches d'un comportement addictif (score de Goodman ≥ 5 dans 63 % des cas). Se frotter les yeux soulage une seconde la démangeaison mais entretient l'inflammation de la surface oculaire et peut déformer la cornée : la prise en charge associe le traitement de la cause de la démangeaison (allergie, sécheresse) à un accompagnement pour rompre le cycle démangeaison-frottement.
- Hage A, Knoeri J, Leveziel L, Majoulet A, et al. EYERUBBICS: The Eye Rubbing Cycle Study. J Clin Med. 2023;12(4):1529 — doi:10.3390/jcm12041529 (nouvelle fenêtre)
- Hage A, Knoeri J, Leveziel L, Majoulet A, et al. Du prurit oculaire au frottement des yeux : revue de la littérature. J Fr Ophtalmol. 2023;46(2):173-184 — doi:10.1016/j.jfo.2022.09.009 (nouvelle fenêtre)
Questions fréquentes des patients
La sécheresse oculaire peut-elle guérir ?
Elle est le plus souvent chronique, surtout lorsqu'elle est liée à l'âge, à la ménopause, à la rosacée ou à une maladie auto-immune. Les traitements ne la font pas toujours disparaître, mais ils améliorent nettement le confort, stabilisent la vision et protègent la cornée ; la régularité des soins de paupières est la clé du résultat.
Combien de séances d'IPL faut-il, et le résultat dure-t-il ?
Le protocole initial comporte en général trois à quatre séances à deux à quatre semaines d'intervalle. L'amélioration apparaît progressivement après les premières séances et se maintient plusieurs mois ; des séances d'entretien, souvent une à deux par an, permettent de la prolonger.
L'IPL est-elle remboursée ?
Non. L'IPL n'est pas inscrite à la nomenclature de l'Assurance maladie. Son tarif vous est communiqué lors de la consultation de bilan, avant toute décision. Les bouchons méatiques et l'incision de chalazion sont en revanche pris en charge.
Un chalazion qui revient souvent, est-ce grave ?
Non, mais cela signe une blépharite ou une rosacée qu'il faut traiter de fond (soins des paupières quotidiens, parfois cyclines orales ou IPL). Un chalazion qui récidive toujours au même endroit, en particulier après 50 ans, justifie une analyse de la lésion.
Puis-je continuer mes lentilles de contact ?
Souvent oui, une fois la surface oculaire traitée, en privilégiant des lentilles journalières et en respectant les temps de port. En revanche, un œil rouge et douloureux chez un porteur de lentilles impose de les retirer et de consulter rapidement.
Les larmes artificielles créent-elles une dépendance ?
Non. Les larmes sans conservateur peuvent être utilisées aussi souvent que nécessaire, sans accoutumance. Ce sont au contraire les collyres avec conservateurs, utilisés au long cours, qui peuvent aggraver la sécheresse.
Consultation surface oculaire
Yeux secs malgré les larmes artificielles, paupières irritées, chalazions à répétition ? Un bilan complet de la surface oculaire permet d'identifier le mécanisme en cause et de choisir le traitement adapté, des soins de paupières à l'IPL.
Ou par téléphone, aux horaires du cabinet : 01 84 19 11 66
Sources et références
- Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283 — doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008 (nouvelle fenêtre)
- Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628 — doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006 (nouvelle fenêtre)
- Société Française d'Ophtalmologie. Surface oculaire. Rapport annuel de la SFO, 2015 (dir. P.-J. Pisella, C. Baudouin, T. Hoang-Xuan).
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien ophtalmologue, cofondateur du Cabinet Ophtalife (Boulogne-Billancourt).
Praticien Contractuel au Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris),
ancien Assistant des Hôpitaux de Paris (Quinze-Vingts) et ancien Interne des Hôpitaux de Paris.
Titulaire du DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023) et du DIU de Chirurgie Vitréo-Rétinienne (Paris-Saclay, 2024).
FEBO (Fellow of the European Board of Ophthalmology) depuis 2022.