La sécheresse oculaire (Dry Eye Disease, DED) est définie par le TFOS DEWS II (2017) comme une maladie multifactorielle de la surface oculaire caractérisée par une perte d'homéostasie du film lacrymal et accompagnée de symptômes oculaires. L'instabilité du film, l'hyperosmolarité, l'inflammation et les anomalies neurosensorielles en sont les moteurs physiopathologiques. C'est l'une des consultations ophtalmologiques les plus fréquentes, avec une prévalence estimée entre 5 et 30 % selon les critères et les populations.
Une prise en charge au sein d'un service de référence
Le Dr Majoulet exerce comme Praticien Contractuel au CHNO des Quinze-Vingts, dans le service dirigé par le Pr Christophe Baudouin — figure internationale de la recherche sur la surface oculaire et le syndrome sec. Cette expérience clinique permet une approche structurée de la sécheresse oculaire, depuis les formes simples jusqu'aux formes sévères et réfractaires.
Comprendre le film lacrymal
Le film lacrymal qui recouvre en permanence la cornée est une structure fine (environ 8 à 10 µm) organisée en 3 couches :
- Couche lipidique (externe) : produite par les glandes de Meibomius situées dans les paupières ; elle prévient l'évaporation des larmes.
- Couche aqueuse : produite par la glande lacrymale principale et les glandes lacrymales accessoires ; elle représente la majeure partie du volume.
- Couche mucinique (interne) : produite par les cellules caliciformes de la conjonctive ; elle assure l'adhésion du film à la cornée.
Un déficit qualitatif ou quantitatif de l'une de ces couches perturbe l'homéostasie et déclenche une sécheresse oculaire, souvent auto-entretenue par une inflammation chronique de la surface oculaire.
Les deux grandes formes
Forme évaporative — > 80 % des cas
Liée à une dysfonction des glandes de Meibomius (MGD) : la couche lipidique est déficiente, les larmes s'évaporent trop vite. Les paupières sont souvent rouges et épaissies en leur bord, avec orifices des glandes obstrués, sécrétion pâteuse ou absente, télangiectasies du bord libre. Terrain fréquent : rosacée cutanée, dermatite séborrhéique, blépharites chroniques, démodex, traitement par isotrétinoïne.
Forme aqueuse — déficit de production
Déficit de sécrétion par la glande lacrymale principale. Forme la plus sévère : syndrome de Gougerot-Sjögren (primitif ou secondaire à une polyarthrite rhumatoïde, un lupus, une sclérodermie), séquelles de radiothérapie de la tête et du cou, GVH post-greffe de moelle, utilisation chronique de collyres avec conservateurs (surtout chlorure de benzalkonium, qui détruit les cellules caliciformes).
En pratique, la majorité des patients ont une forme mixte (évaporative + aqueuse).
Facteurs de risque
- Âge > 50 ans.
- Sexe féminin, ménopause.
- Travail sur écran prolongé (raréfaction du clignement).
- Port de lentilles de contact.
- Maladies auto-immunes : Sjögren, PR, lupus, sclérodermie, GVHD.
- Médicaments : antihistaminiques, antidépresseurs, anxiolytiques, bêta-bloquants, diurétiques, isotrétinoïne, traitements hormonaux, chimiothérapies (anti-EGFR, MEKi).
- Chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) : sécheresse fréquente en post-opératoire.
- Rosacée cutanée, dermatite séborrhéique, blépharites chroniques.
- Collyres chroniques avec conservateur (glaucome notamment).
- Environnement : vent, climatisation, chauffage, fumée, pollution.
Symptômes
- Sensation de brûlure, picotements, sable dans les yeux.
- Fluctuation de la vision, vision floue passagère qui s'améliore au clignement.
- Larmoiement paradoxal (l'œil qui pleure par réflexe alors qu'il est sec).
- Fatigue oculaire, photophobie, difficulté de lecture.
- Gêne aggravée en fin de journée, par le vent, la climatisation, le chauffage, les écrans.
- Dans les formes sévères : douleur continue, ulcères cornéens, infections.
Le bilan de sécheresse oculaire
Un bilan structuré permet de distinguer la forme évaporative, aqueuse ou mixte, d'évaluer la sévérité (classification TFOS DEWS II) et d'orienter le traitement :
- Questionnaire standardisé (OSDI ou DEQ-5).
- Examen à la lampe à fente : bord palpébral, orifices des glandes de Meibomius, film lacrymal, cornée, conjonctive.
- Break-Up Time (BUT) à la fluorescéine : temps de rupture du film lacrymal (< 10 s anormal ; NIBUT non invasif parfois plus précis).
- Coloration à la fluorescéine et au vert de lissamine : évaluation de la kératoconjonctivite sèche.
- Test de Schirmer : mesure de la sécrétion lacrymale (sans anesthésie classique > 10 mm / 5 min).
- Meibographie infra-rouge : visualisation de l'atrophie des glandes de Meibomius.
- Osmolarité lacrymale (TearLab®) : > 308 mOsm/L en faveur d'un syndrome sec.
- Recherche de Demodex (examen des cils sous lampe à fente).
- Bilan biologique et avis interniste en cas de suspicion de maladie auto-immune : ANA, anti-SSA/SSB, facteur rhumatoïde, bilan thyroïdien.
Traitements — du plus simple au plus complexe
1. Mesures générales
- Hydratation suffisante, diminution du temps d'écran, pauses de clignement.
- Humidificateur d'air, éviter la climatisation et les vents directs.
- Arrêt ou substitution des médicaments desséchants si possible.
- Apport en oméga-3 (huile de lin, poisson gras) : intérêt discuté (résultats variables selon les études, DREAM 2018 négative), mais souvent proposé en complément.
2. Soins de paupières (base de la MGD)
- Chaleur (masque chauffant 10 min, 1-2 fois par jour).
- Massage doux du bord palpébral pour exprimer les glandes.
- Nettoyage quotidien : lingettes ou solution détergente spécifique.
- Traitement local du démodex si présent (lingettes à base de 4-terpinéol).
3. Larmes artificielles
En 1ère intention. Privilégier les formules sans conservateur en cas d'usage pluriquotidien prolongé. Associations hyaluronate de sodium, trehalose, carboxyméthylcellulose, solutions lipidiques (Cationorm®, Systane Complete®).
4. Ciclosporine 0,1 % (Ikervis®)
Collyre d'immunomodulation indiqué en cas de kératite sévère résistante aux larmes artificielles. AMM européenne depuis 2015, commercialisé en France. Une goutte le soir. Efficacité progressive sur 3-6 mois. Effet secondaire principal : picotement à l'instillation. Non remboursé par l'Assurance Maladie en France (avis SMR insuffisant de la HAS).
5. Corticoïdes locaux courts
En France : fluorométholone (Flucon®) ou dexaméthasone faiblement dosée (Maxidrol®, Tobradex®). Utilisés sur courtes périodes (2-4 semaines) pour casser le cercle vicieux inflammatoire. Surveillance de la PIO (risque de glaucome cortisonique) et de la cataracte sous-capsulaire postérieure en cas d'usage prolongé. Le loteprednol (Lotemax®), largement utilisé aux États-Unis, n'a pas d'AMM en France.
6. Sérum autologue
Collyre préparé à partir du sérum du patient, contenant des facteurs de croissance et d'inhibiteurs de protéases. Indiqué dans les formes sévères résistantes (Sjögren, GVH oculaire, kératite neurotrophique). Préparation hospitalière spécifique.
7. Bouchons méatiques
Mise en place, dans les canalicules lacrymaux, de petits obturateurs en collagène (résorbables) ou en silicone (permanents) pour retenir les larmes. Bénéfice rapide dans les formes à composante aqueuse.
8. Traitements instrumentaux de la MGD
IPL (Intense Pulsed Light) : 4 séances espacées de 2-4 semaines,
diminue l'inflammation des paupières, améliore la sécrétion des glandes de Meibomius
(méta-analyse Cochrane 2020 positive).
LipiFlow, iLux, TearCare : dispositifs de chaleur + expression mécanique
des glandes, en une séance. Bénéfice de 6 à 12 mois chez les bons répondeurs.
9. Traitements émergents et alternatives
Perfluorohexyloctane : perfluorocarbure à effet stabilisateur du film
lacrymal par réduction de l'évaporation, particulièrement indiqué dans les MGD.
Disponible en France comme dispositif médical sous la marque
HYLO LIPID® (Ursapharm). Aux États-Unis, commercialisé
comme médicament sous le nom Miebo® (AMM FDA 2023).
Varenicline en spray nasal (Tyrvaya®) : agoniste nicotinique
stimulant la voie trigéminée para-sympathique et la production de larmes.
AMM FDA 2021, pas d'AMM en France ni en Europe à ce jour.
Questions fréquentes
Pourquoi mes yeux pleurent-ils alors qu'ils sont secs ?
Le larmoiement paradoxal est typique de la sécheresse oculaire. Lorsque la surface est irritée, un larmoiement réflexe aqueux se déclenche, mais la couche lipidique reste déficiente : les larmes débordent sans stabiliser le film lacrymal. C'est la signature d'une MGD.
Qu'est-ce que la MGD ?
La dysfonction des glandes de Meibomius correspond à une sécrétion déficiente ou absente de la couche lipidique des larmes. C'est la cause la plus fréquente de sécheresse oculaire (forme évaporative, > 80 % des cas). Le diagnostic se fait par l'examen du bord palpébral et par meibographie.
Les larmes artificielles suffisent-elles ?
Dans les formes légères, oui. Dans les formes modérées à sévères, il faut associer soins de paupières, collyre de ciclosporine (Ikervis), parfois un corticoïde local court, des bouchons méatiques, ou un traitement instrumental (IPL, LipiFlow).
Le syndrome de Sjögren est-il souvent en cause ?
Il est présent chez moins de 10 % des patients avec sécheresse oculaire. Il doit être recherché devant une sécheresse sévère, bilatérale, avec sécheresse buccale, fatigue chronique, arthralgies ou anomalies biologiques. Bilan : ANA, anti-SSA/SSB, facteur rhumatoïde, avis interniste ou rhumatologique.
Qu'apporte l'IPL ?
L'Intense Pulsed Light délivre des impulsions lumineuses au niveau des paupières. Elle diminue l'inflammation locale, améliore la sécrétion des glandes de Meibomius et réduit les télangiectasies palpébrales. Protocole de 4 séances espacées de 2-4 semaines, avec expression des glandes en fin de séance. Efficacité démontrée dans les MGD modérées à sévères.
Auteur et révision médicale
Dr Alexandre Majoulet — Chirurgien Ophtalmologue, Praticien Contractuel au CHNO des Quinze-Vingts, service du Pr Christophe Baudouin. Ancien interne des Hôpitaux de Paris, DES d'Ophtalmologie (UVSQ, 2023), FEBO (2022).
Consultation sécheresse oculaire
Brûlures, picotements, vision floue fluctuante, gêne aux écrans ? Une consultation permet un bilan complet du film lacrymal et des paupières, et d'adapter le traitement à votre profil.
Prendre rendez-vous en ligneCette page a un but d'information et ne se substitue pas à une consultation médicale.